胰腺外伤(2)

(一)胰腺损伤治疗难度大、并发症多、死亡率高。在治疗过程中常易忽视下列原则，从而导致治疗失败。

1.胰腺损伤伴周围大血管伤，伤情凶险。剖腹后应先速迅探查这些损伤的大血管，予以相应处理。出血的胰腺组织不能钳夹止血，亦不可缝扎（特别是深部缝扎），以免损伤大的胰管。

2.正确估计损伤的程度、范围、有无胰管断裂。

3.合理切除损伤的部位，减少对内、外分泌功能的影响。

4.防止胰液外溢的胰酶被激活。

5.正确地应用内、外引流。

6.防止并发症，如胰瘘、胰腺囊肿形成。

胰腺深在，为横行的长条状，自十二指肠直达脾门，故手术切口不当将给手术探查带来极大不便，有时因暴露不良，而遗漏损伤部位。

胰腺手术切口甚多，若系探查，则以上腹正中切口为宜。诊断明确者，则可选用胰腺投影切口，或上腹部孤形切口，可将胰腺的头、体、尾完全显露，显然这两种切口显露良好，但腹壁破坏大，手术时间长。因而在急诊情况下作一个正中切口，亦可完成对整个胰腺探查要求。

(二)不同类型胰腺创伤的急诊处理：

1.胰腺挫伤

可分为包膜完整与包膜破坏两种。前者是单纯的胰腺损伤，所谓“创伤性胰腺炎”多为此种损伤。对包膜破裂的胰腺挫伤，可采用卷烟引流加双套管引流，若引流管无胰液渗出，几日后即可拔管，即使仅有少量的胰液流出亦不应拔管。为了减少胆汁逆流至胰管内，亦可加胆管造瘘。对包膜完整的胰腺损伤，不予以引流是不妥的，因小的包膜破裂，即使是经过细致的探查也可遗漏，特别是胰腺背面的包膜破裂更易遗漏。

2.胰腺断裂

胰尾部断裂多无争议，将远端切除，近端残面缝合即可。胰颈、体部断裂若行胰管吻合是不妥的，因胰管的吻合不易正确，常易发生胰瘘、狭窄等并发症，故应采取远端的胰腺切除。这样不仅可减少胰瘘发生，亦不会因切除远段的胰腺而发生内分泌不足，又因不做肠道吻合，从而避免了带入胰酶激活素而导致胰腺炎。虽然胰岛的数量（密度）胰尾多于胰头、胰体部，但切除80～90%的胰腺，一般不会发生胰腺内分泌机能不全。若切除范围再增加（至肠系膜动脉右侧），则将发生胰腺机能不全。当切除胰组织过多时，术后应给适当的胰岛素，以防因剩余的少量胰腺细胞（胰岛）大量分泌胰岛素而致变性。

胰腺部分切除后，残留胰腺有无再生能力，结论与肝脏不同，其自发性再生能力有限。Parekh报告一组大白鼠试验的结果，用一种人工合成的胰蛋白酶抑制剂（FOY-305），它能通过增加内源性缩胆囊素（CCK）的释放机制，刺激大白鼠正常胰腺生长。实验结果表明胰腺切除后（66%远端切除），经管饲FOY-305刺激，胰腺可出现明显的再生能力，其再生过程随处理时间的增加先肥大后增生。胰腺团块的增生程度仅在处理后27天，即超过正常未切除的胰腺团块。此结果虽为研究阶段，但它对胰腺次全切除后，急性坏死胰腺炎后的胰腺功能不全的治疗，提出了一个新领域的启示。

3.胰头部损伤

胰头部损伤处理困难，仅行引流则将失败，若将断裂的尾侧段切除，将发生胰腺功能不全，故这两种处理方式均为不妥。其正确的处理原则是：①仅系挫裂伤，可将该处与空肠吻合；②已断裂，应将十二指肠侧断裂闭合，远段胰腺残面与空肠吻合，以保留胰腺功能，亦可用一段空肠插入胰腺两断端之间，行双断端空肠吻合，保留胰腺功能；③损伤距十二指肠甚近，或并有十二指肠破裂，应连用十二指肠一并切除，远端胰腺断面与空肠吻合。

4.胰头合并伤

胰头损伤合并十二指肠破裂较为常见，亦可合并下腔静脉、门静脉、肠系膜上血管伤。合并大血管伤者往往立即死亡。胰头合并十二指肠伤的死亡率甚高。

胰头挫伤及十二指肠破裂，可采用胃窦部分切除、端侧胃空肠吻合、十二指导肠造瘘、十二指肠破裂处缝合、迷走神经切断、胆总管造瘘，即将十二指肠“憩室化”（图1），并加以乳胶管引流及双套管引流。为防止返流，胃空肠吻合距损伤的十二指肠处不得少于60cm。但亦有人持不同看法，认为只将损伤处修补，并用空肠造瘘及深静脉高价营养（全胃肠道外营养TPN）即可。

图1 十二指肠“憩室化”

胰头损伤常合并胆道损伤，尤其是紧靠十二指肠处的胰管损伤者，要做术中胆道造影，以了解胆总管的情况。对胆总管十二指肠交接处尤需仔细检查，以免遗漏。

胰头、十二指肠切除，是破坏性较大的手术，不可轻易使用，一般应在下列情况下方可施行：①胰头严重损伤或胰管断裂，不可能与肠道吻合者；②十二指肠严重挫裂伤、边缘不整齐，或破裂较长，或已波及乏特壶腹而难以修复者；③胰头损伤合并门静脉破裂者；④胰腺从十二指肠撕脱者。

关于胰头部挫裂伤行胰十二指肠切除后，残留胰腺是否需要做胰腺断端与空肠吻合问题，有人与常规的Whipple氏手术进行了比较。作者认为胰十二指肠切除后行胃空肠、胆道空肠重建，而不做胰腺管与空肠吻合，将残留胰腺的断面胰管结扎，在其周围放置外引留即可，经过两组比较，作者认为在死亡率及并发症上，无明显统计学的意义，而且在病人严重创伤时，仅行胰管结扎而不行胰管空肠吻合，手术较简便，病人易于接受。

临床上经常遇到胰头轻度挫伤而以十二指肠第二段破裂为主的病例。在处理过程中仍要二者兼顾。胰头挫伤处在其周围放置引流即可，应着重处理损伤的十二指肠，若十二指肠系单纯破裂，则可采取下列几种方法处理：①单纯缝合加胃和高位空肠造瘘；②单纯缝合加胃空肠吻合；③空肠浆膜层补合；④带蒂开放回肠修补破裂的十二指肠等。术式的选择当视十二指肠破裂的程度而定。

近年来有人报道用纤维蛋白胶（Fibrin Gule）封闭胰腺损伤部位，取得好的效果。15例经用纤维蛋白胶封闭后，术后均未见有胰瘘、胰腺脓肿或假性胰腺囊肿发生。

纤维蛋白胶封闭术、胰管结扎术两者虽有人报道，但由于病例数较少，若广泛地应用于临床尚需进一步蹉商。

胰腺损伤或胰腺切除术后，胰腺床或胰腺周围的引流十分重要。正确的使用引流不仅仅减少了感染，更重要的是把胰酶引出，以免胰酶对周围的血管和周围的器官进行“消化”。胰腺切除后因引流不当导致的因胰酶消化而发生的大血管糜烂出血、皮肤被消化常有报道，必须引起临床医生高度的重视。也可以说引流妥当与否直接关系到胰腺创伤与手术治疗的成败。引流要遵循的原则是：①引流要充分；②避免逆行感染；③引流管的刺激性要小，软硬要适度；④引流管要保持适应的负压；⑤拔除引流管的时间要得当，并应逐步退出的方法。这样方能使损伤的胰腺周围形成一个“干”的环境，将并发症减少到最低限度（图2）。