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胰腺外伤(4)


来源:求医网      作者:求医网      点击:次      时间:2008-02-22

胰腺损伤后开始在局部出现一般性的挫伤痕迹。但挫伤后胰液常由挫伤线外溢至胰腺间质,继而进行对胰腺的自我消化,将挫伤外消化而成为“继发性断裂”。由自我消化至继发性胰腺断裂,时间长短不一,当视胰腺挫伤的程度、范围而定。自我消化继发性断裂的过程如图示(图1)。

(1)挫伤区

(2)挫伤区血肿、消化

(3)断裂

图1 胰腺挫伤自我消化过程可由几小时至数天

单纯胰腺挫伤:胰包膜可完整亦可破裂。前者为单纯性胰腺损伤。胰腺间质有轻度损伤,,所谓创伤性胰腺炎,即为此种损伤。后者(胰包膜破裂)的损伤程度较前者重笃,但胰腺内无明显血肿,亦无胰管断裂,挫伤可发生在胰腺任何部位。

胰腺深部撕裂:伴有胰腺实质内血肿、液化,但无胰腺导管损伤。

胰腺断裂:胰腺断裂的含意是:①胰腺断裂或折断,大于胰腺直径1/2以上;②胰腺中心贯通伤;③胰腺导管可见的损伤;④胰腺严重的挤压碎裂伤。

胰头部挫伤:由于其解剖部位的特殊性,应将其独立分类,不论是单纯的挫伤,以至严重的断裂伤。十二指肠的损伤指的是伴有创伤性破裂。大多数十二指肠损伤位于前内侧壁,少数病人可有十二指肠第二段后壁破裂。后壁大的破裂较易诊断,但小的破裂较易误诊。在术中凡见到十二指肠外侧腹膜后有血肿,并有时触及捻发感,应沿十二指肠旁切开后腹膜,将十二指肠向左侧翻转,仔细检查有无裂孔。一旦误诊将造成不可弥补的后果。

日本胰腺外伤研究会对胰腺损伤提出如下分类。此分类值得临床参考。

Ⅰ型(挫伤型):胰腺有点状出血、血肿,但被膜完整,腹腔无液体漏出。

Ⅱ型(裂伤型):无主胰管受伤的各种类型胰腺损伤。

Ⅲ型(主胰管损伤型)。

a型:胰体、尾部主胰管损伤型。

b型:胰头部主胰管损伤型、并胰腺管及胰内胆管损伤。

其严重程度为:Ⅲb>Ⅲa>Ⅱ>Ⅰ。

并发症】

胰腺损伤后,虽然做了较为合理的处理,死亡率仍然很高,因伴发的大血管或周围脏器的损伤所造成的死亡,往往超过胰腺损伤本身所引起的死亡。在幸存者中有30%以上出现并发症:如大出血、胰腺脓肿、假性胰腺囊肿、胰瘘等。

1.大出血:是胰腺损伤后十分凶险的并发症之一,往往因难以救治而死亡。

2.胰腺脓肿:较少见,往往继发于较严重的胰腺挫伤区、挫伤的胰腺组织发生坏死,进一步形成脓肿。

3.胰瘘:是胰腺创伤最常见的并发症。可高达20~40%,以胰头挫伤发生率最多。

辅助检查】

1.实验室检查:血清磷脂酶A2(SPLA2)、C反应蛋白、α1-抗胰蛋白酶、α2-巨球蛋白多聚胞嘧啶核糖核酸(poly-(c)-specifi RNAase)、血清正铁血红蛋白、血浆纤维蛋白原等,这些项目的检查均有较好的参考价值。但尚未普及使用。

2.B型超声及CT检查:可见小网膜囊积液、胰腺水肿等。因胰腺的损伤病理变化是进行性的,因此,影像检查亦应做动态观察。但有时与腹膜后血肿易于混淆。

4.腹腔灌洗或腹腔穿刺:胰腺损伤的早期,腹腔内液体可能很少,穿刺往往阴性。因此,除掌握好腹腔穿刺时间外,多次穿刺方能达到明确诊断。 

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