胰腺外伤(4)

胰腺损伤后开始在局部出现一般性的挫伤痕迹。但挫伤后胰液常由挫伤线外溢至胰腺间质，继而进行对胰腺的自我消化，将挫伤外消化而成为“继发性断裂”。由自我消化至继发性胰腺断裂，时间长短不一，当视胰腺挫伤的程度、范围而定。自我消化继发性断裂的过程如图示（图1）。

（1）挫伤区

（2）挫伤区血肿、消化

（3）断裂

图1 胰腺挫伤自我消化过程可由几小时至数天

单纯胰腺挫伤：胰包膜可完整亦可破裂。前者为单纯性胰腺损伤。胰腺间质有轻度损伤，，所谓创伤性胰腺炎，即为此种损伤。后者（胰包膜破裂）的损伤程度较前者重笃，但胰腺内无明显血肿，亦无胰管断裂，挫伤可发生在胰腺任何部位。

胰腺深部撕裂：伴有胰腺实质内血肿、液化，但无胰腺导管损伤。

胰腺断裂：胰腺断裂的含意是：①胰腺断裂或折断，大于胰腺直径1/2以上；②胰腺中心贯通伤；③胰腺导管可见的损伤；④胰腺严重的挤压碎裂伤。

胰头部挫伤：由于其解剖部位的特殊性，应将其独立分类，不论是单纯的挫伤，以至严重的断裂伤。十二指肠的损伤指的是伴有创伤性破裂。大多数十二指肠损伤位于前内侧壁，少数病人可有十二指肠第二段后壁破裂。后壁大的破裂较易诊断，但小的破裂较易误诊。在术中凡见到十二指肠外侧腹膜后有血肿，并有时触及捻发感，应沿十二指肠旁切开后腹膜，将十二指肠向左侧翻转，仔细检查有无裂孔。一旦误诊将造成不可弥补的后果。

日本胰腺外伤研究会对胰腺损伤提出如下分类。此分类值得临床参考。

Ⅰ型（挫伤型）：胰腺有点状出血、血肿，但被膜完整，腹腔无液体漏出。

Ⅱ型（裂伤型）：无主胰管受伤的各种类型胰腺损伤。

Ⅲ型（主胰管损伤型）。

a型：胰体、尾部主胰管损伤型。

b型：胰头部主胰管损伤型、并胰腺管及胰内胆管损伤。

其严重程度为：Ⅲ_b＞Ⅲ_a＞Ⅱ＞Ⅰ。

【并发症】

胰腺损伤后，虽然做了较为合理的处理，死亡率仍然很高，因伴发的大血管或周围脏器的损伤所造成的死亡，往往超过胰腺损伤本身所引起的死亡。在幸存者中有30%以上出现并发症：如大出血、胰腺脓肿、假性胰腺囊肿、胰瘘等。

1.大出血：是胰腺损伤后十分凶险的并发症之一，往往因难以救治而死亡。

2.胰腺脓肿：较少见，往往继发于较严重的胰腺挫伤区、挫伤的胰腺组织发生坏死，进一步形成脓肿。

3.胰瘘：是胰腺创伤最常见的并发症。可高达20～40%，以胰头挫伤发生率最多。

【辅助检查】

1.实验室检查：血清磷脂酶A₂（SPLA₂）、C反应蛋白、α₁-抗胰蛋白酶、α₂-巨球蛋白多聚胞嘧啶核糖核酸（poly-(c)-specifi RNAase）、血清正铁血红蛋白、血浆纤维蛋白原等，这些项目的检查均有较好的参考价值。但尚未普及使用。

2.B型超声及CT检查：可见小网膜囊积液、胰腺水肿等。因胰腺的损伤病理变化是进行性的，因此，影像检查亦应做动态观察。但有时与腹膜后血肿易于混淆。

4.腹腔灌洗或腹腔穿刺：胰腺损伤的早期，腹腔内液体可能很少，穿刺往往阴性。因此，除掌握好腹腔穿刺时间外，多次穿刺方能达到明确诊断。