贲门癌(3)

₃ N₀ M₀ ⅢA期 T₂ N₂ M₀    T₃ N₁ M₀    T₄ N₀ M₀ ⅢB期 T₃ N₂ M₀    T₄ N₂ M₀ Ⅳ期 T₄ N₂ M₀    任T 任N M₁

T指原发肿瘤：Tis原位癌在表皮内尚未侵及固有层，T₁肿瘤侵及固有层或粘膜下，T₂肿瘤侵及肌层及浆膜下，T₃肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜），未达相邻结构，T₄肿瘤侵及相邻结构（指脾、横结肠、肝、膈肌、胰、腹壁、肾上腺、肾、小肠及后腹膜）。

N指区域淋巴结，N₀无区域淋巴结转移，N₁胃周距肿瘤周边3cm以内淋巴结转移，N₂胃周距肿瘤周边3cm以外淋巴结转移，或沿胃左、肝总、脾及腹腔动脉的淋巴结转移。

M指远处转移，M₀无远处转移，M₁有远处转移。还可标明转移部位，如：肺为PUL，骨为OSS，肝为HEP，脑为BRA，腹膜为PER等。

医科院肿瘤医院报告的937例贲门癌中TNM分期有资料可查的629例，其中Ⅰ期152例（24.1%），Ⅱ期179例（28.5%），Ⅲ期298例（47.4%）。由此可见到医院来就医的贲门癌中3/4（75.9%）属Ⅱ、Ⅲ期，仅约1/4的病例病期尚早。

【临床表现】

早期贲门癌病人缺乏明确的特征性症状。上腹部不适、轻度食后饱胀、消化不良、心窝部隐痛等症状，都易与消化性溃疡症状相混淆，引不起病人的重视，吃些胃药应付一下。一直到吞咽困难加重始促使病人就医。贲门癌另一始发症状是上消化道出血，表现为呕血或是柏油便。根据出血的严重程度或伴随虚脱休克，或表现重度贫血。此种情况的发生率约占病人的5%。由于缺乏梗噎症状，此种病人易被误诊为消化性溃疡出血，由腹部外科医师手术，术中方始确诊。也正是因为多数系急诊手术，各方面准备不够充分，这类病人手术并发症发生率和死亡率都较高，疗效不良。晚期病例除了吞咽困难，还可出现上腹和腰背的持续隐痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后组织，是为手术的禁忌证。

早期贲门癌病人并无阳性体征，中晚期病人可见贫血、低血浆蛋白、消瘦甚至脱水。如果腹部出现包块、肝大、腹水征、盆腔肿物（肛门指诊），都系不适于手术的象征。

【鉴别诊断】

贲门癌的鉴别诊断包括贲门痉挛（贲门失弛缓症）、食管下段慢性炎症导致的狭窄，以及贲门部消化溃疡等。贲门痉挛病例的临床特点是年轻、病史长、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄及其近侧段食管高度扩张。

下段食管炎常伴随有裂孔疝及胃液反流，病人有长期烧心反酸史，体态多矮胖，炎症时间长引发瘢痕狭窄，出现吞咽障碍。X线钡餐表现下段食管贲门狭窄，粘膜可以不整，食管镜检查见到炎症肉芽和瘢痕，肉眼有时与癌不易区分。反复多点活检如一直为阴性结果，可以确诊。

【转移与扩散】

1.直接浸润漫延  波及食管下端胃的其他部分，如裂孔部膈肌、肝左叶、肝胃韧带、胰尾、脾门、脾以及其他腹膜后结构。

2.淋巴道转移  如转移到贲门壁内，尤其是粘膜下和浆膜下层有丰富的淋巴网与食管淋巴网交通，汇集而成壁外淋巴管，向上引流纵隔，向下引流腹腔丛，最后进入胸导管。有作者提出贲门的3条淋巴引流系统：①升干，沿食管壁上行至纵隔；②右干，从胃小弯沿胃左血管和贲门食管支到腹腔动脉旁；③左干，向后壁沿大弯到胰上缘和腹膜后。又可分大弯支、后胃支及膈支。各系统沿线皆有淋巴结。属第一站的是贲门旁（左、右）、下段食管旁及胃小弯淋巴结，第二站有胃左血管旁、脾血管旁及网膜淋巴结。远处者有腹腔动脉旁、腹主动脉旁、肝门区、纵隔及锁上淋巴结。

3.血运转移  ①经过门静脉入肝，通过下腔静脉入体循环；②经器官间静脉径路直接入体循环。前者是最常见转移通路。

4.种植  癌细胞可脱落种植到腹膜、网膜、盆腔等处，可伴发血性腹水。