急性动脉栓塞(2)

⑵经腹主动脉取栓术：现今很少采用这种方法，当原先已有动脉硬化性狭窄，采用股动脉逆行取栓术不可能时，需做腹主动脉分叉处直接暴露。做左腹直肌旁切口，从脐上达耻骨联合。小肠推向一侧，沿腹主动脉搏动将后腹膜切开达盆腔。肠系膜下动脉下方游离腹主动脉和两侧髂动脉，分别绕以塑料管。做一侧髂总动脉切开，取出腹主动脉伮部位栓塞和血栓。再用Foqarty气囊导管做远端动脉取栓术，如果另一侧仍怀疑有栓子，需将那一侧髂动脉切开按上法取栓。

⑶经腹膜后途径，腹主动脉跨栓取栓术：消瘦病员通过左侧腹膜后途径暴露腹主动脉伮有许多优点，手术危险性少。肥胖病人采用这一途径，暴露右髂动脉有困难。如果患者以前有远端动脉硬化慢性缺血病史，这一途径有利进行腰交感神经切除术。

8.上肢动脉取栓术  上肢动脉栓塞的发病率相应低，为周围动脉栓塞之16%～32%。肱动脉发病率最高。提示大多数上肢动脉栓塞是比较小。上肢动脉取栓时，以局部或臂丛麻醉为主，皮肤准备应包括整个上肢和患侧前胸壁。不论腋动脉、肱动脉或其它动脉栓塞，都可以通过腋动脉或肱动脉顺行或逆行插入Foqarty气囊导管取出栓子。

9.术后处理  ①继续治疗心脏疾病，恢复正常心律。②缺血的患肢重新获得动脉血灌注后，会引起代谢变化，迅速影响全身。主要是酸中毒、高钾血症和横纹肌的酶（LDH.SGOT.CPK）值升高，要各级纠正。③抗凝治疗：四肢动脉取栓术后，要进行抗凝治疗。可用肝素0.8～1.0mg/kg，腹壁皮下脂肪层每12小时注射1次，共1星期，第6天开始重叠华法令应用2周。

10.取栓的结果  许多因素会影响取栓术的结果。Blaisdell曾复习35篇文献。其中报道死亡率的14篇15～24%，10篇为25～29%，11篇为30～48%。肢体救活率为63%，平均死亡率为38%。最主要死亡原因是充血性心力衰竭和急性心肌梗塞，其次为肺动脉血栓形成，其他原因为休克、肠系膜血管梗塞和肝昏迷。最近还有报道提及代谢和肾脏的併发症。上海中山医院总结1963年12月至1984年12月期间，收治周围动脉栓塞43例，死亡率为27.9%这和以上国外文献报道相近。值得一起的是该院有1例腹主脉跨栓经用部取栓术后，虽然两侧股动脉搏动恢复，但术后出现肾功能衰竭，做了血液透析无效死亡。

晚期取栓术，也就是超过1～几天之后进行手术。Haiwexic曾报道动脉栓塞后22小时至21天之后进行手术，血管通畅率为64.3%

11.取栓术应用气囊导管的併发症  应用揟囊导管的併发症  应用气囊导管有许多优点，但也有潜在危险。可能发生的併发症有：①导管戳破动脉壁，引起出血；②动脉内膜分离可造成溃疡和继发性血栓；③动脉硬化斑块撕裂；④导管断裂，留置在动脉腔内；⑤血栓被松动，进入远段动脉分支；⑥导管戳破动、静脉，造成动静脉瘘。

㈡非手术治疗  适用于①腘动脉分支和肱动脉分支的栓塞；②病情难以忍受手术者。③肢体已经坏疽不适宜取栓者。非手术治疗包括，解除动脉痉挛和建立侧支循环，防止血栓延伸，深栓等。

1.一般处理  严密观察病人生命指标和患肢的病情，并作详细记录。患肢安置在低于心脏平面位置，一般下垂15º左右，有利于血液流入肢体。室温保持在25º左右。局部不可用热敷，以免组织代谢增高，加重缺血，缺氧。局部冷敷、降温可引起血管收缩，减少血供，禁忌使用。

2.防止血栓延伸  有抗凝和抗血小板疗法。

⑴在各种抗凝剂中，特别是在栓塞发生的急性期间，肝素是唯一有效和可靠的药物；双香豆素及其他凝血酶原抑制剂，由于作用缓慢，不适宜紧急使用。

肝素的使用方法：最好在栓塞近端有搏动的动脉内注入。用0.5%肝素溶液，每次10ml，每24小时1次。如果肝素不能经动脉注入，可改变为静脉注射，每次50mg，每日2～3次。

⑵抗血小板疗法：低分子右旋糖酐除能扩容，降低血液的粘稠度外，尚有祛聚和改变血管内膜电位的作用。500ml每日1次。亦可选用阿司匹林和潘生丁辅助治疗。

⑶溶栓疗法：纤维蛋白溶酶类药物，如链激酶或尿激酶能溶解新鲜血栓。在美国是用来治疗静脉和肺动脉栓塞。一般对发病3天以内的血栓，效果最好，7天以上，效果较差。给药途径，最好直接穿刺或经导管注入栓塞近端的动脉腔内。也可经静脉滴注应用。

3.解除血管痉挛的治疗  在动脉栓塞急性期可选用下列治疗：①0.1%普鲁卡因500～1000ml静脉滴注，每日1次，可起缓解血管痉挛作用。②血管扩张药如罂粟硷30～60mg直接注入栓塞近端的动脉腔内，也可肌肉注射或静脉滴注；前列腺素适当剂量除了有压抑血小板凝聚外尚有扩张血管作用。应该重视有些作者报道，血管扩张药仅在动脉供血不足时使用，急性动脉栓塞和血栓性动脉阻塞应用血管扩张药可能有害。虽然血管扩张药可能改善血管痉挛，但也可能使病变部位血流向正常血管床转流，而加重缺血症状。也可使血栓延伸到以前处于痉挛的动脉分支。

交感神经阻滞：交感神经阻滞是解除动脉痉挛的有效措施，作用于侧支动脉。经验证明，施行交感神经阻滞的临床反应良好，即使在主干动脉搏动末恢复的情况下，这不仅可以缓解疼痛，而且可使原先处于寒冷、苍白或发绀状态下的肢体，迅速转为温暖和粉红色。下肢动脉栓塞可阻滞腰交感神经，上肢阻滞是状态神经节。

㈢医源性动脉栓塞  发前所述，所有介入性血管和心脏诊断治疗措施都可能引起医源动脉栓塞。

动脉导管术时，动脉内的硬化斑块和附壁血栓可因穿刺针、导引钢丝或导管的机械碰撞而松动，碎裂和脱落栓塞远端的动脉。症状与脱落物的大小和栓塞部位有关。导引钢丝和导管如发生断裂，其离断部分可随血流达到动脉远端口径相似部位或分叉处造成栓塞。近年来应用于临床的激光动脉导管的金属头偶可与导致体部分离而栓塞远端动脉。

有时，右心导管的头部断裂，游离部分可经过房室间膈缺损进入左心，然后进入体循环引起某部位的栓塞。