原发性下肢静脉瓣膜关闭不全

【诊断】【治疗措施】【病因学】【病理改变】【临床表现】【辅助检查】【鉴别诊断】  

【概述】

下肢静脉瓣膜关闭不全是一种常见疾病，多发生在持久从事体力劳动或站立工作人员，在农民、理发员、运动员、外科医师等人群中发病率较高。下肢静脉瓣膜关节不全主要产生患肢沉重、酸胀、乏力，并可有表浅静脉曲张、色素沉着、皮炎、肿胀和经久不愈的溃疡，不仅病人颇感痛苦，且影响劳动力。

【诊断】

1.大多为长期站立及强体力劳动者，或大隐静脉剥脱术后症状未见好转或短期复发发才。

2.患肢肿胀，久立时出现膨胀性剧烈疼痛。具有单纯性下肢静脉曲张的症状与体征。

3.静脉压测定、方向性多普勒超声检查有助于诊断。

4.静脉造影  ①顺行造影。深静脉主干呈筒状扩张，失去竹节状形成，瓣膜影模糊，常伴有浅静脉扩张。②逆行造影。可确定瓣膜功能：Ⅰ级—瓣膜功能健全，平静呼吸无造影剂向远侧倒流；Ⅱ—轻度瓣膜功能不全，少许造影剂倒流，不超过大腿近端；Ⅲ、Ⅳ级—中度瓣膜功能不全，造影剂倒流，分别达膝及膝下，但仍有相当的造影剂向回汉；Ⅴ级—重度瓣膜功能不全，大部或全部造影剂逆流，直达踝部。

【治疗措施】

本病的大手术治疗原则是减少瓣膜关闭不全的静脉腔内压力，包括抬高患肢、适当活动、应用弹性绷带等。在术前、术后均可作为辅助治疗。

下肢静脉瓣膜关闭不全根据病变程度可采用不同的手术方法。现将常用手术方法介绍如下：

㈠大隐静脉高位结扎加剥脱术

适应征：适用于下肝在隐静脉瓣膜关闭不全及深静脉瓣膜关闭不全Ⅰ—Ⅱ级者。

手术步骤：在股动脉内侧约2cm，自腹股沟韧带向下作纵切口，长约5～6cm。直切口比横切口好，横切口显露较差，并且常将卵圆窝处的淋巴管切断。切开皮肤、皮下组织，找到大隐静脉，并显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处，并可见旋髂浅、腹壁浅、阴部外和股外侧、股内侧静脉等分支，这些分支需一一加以切断、结扎，然后在距大隐静脉入口约0.5cm处钳夹，切断大隐静脉，近心端结扎后再贯穿缝扎。远心端内置入剥脱器，并尽可能将其送向远端，在不能再向下送处，再作一小切口，显露并切断静脉，近端用粗线缚紧于剥脱器锥形尖端的上方，向上抽剥。在抽剥时，助手用纱布压迫已剥脱大剥离区皮肤以能置入剥脱器之较大分支，直到内踝处。若在抽剥时，发现某处有较大阻力，常表示该处有一较大分支或穿通支静脉，可于此另作一小切口，将其结扎、切断。不能置入剥脱器而呈团块状的曲张静脉，需另作一切口，在直视下作静脉剥静脉剥离切除。

逐层缝合皮肤，切口覆盖敷料后，自足部起至腹股沟部用弹性绷带包括。

术后处理：术后鼓励病人较早起床行走，一般在术后第二天可试行下地活动，但不宜久坐和站立。卧床时应抬高患肢，鼓励踝关节自主活动，以防深静脉血栓形成。术后10天左右拆线，可长期穿医用弹力袜扩腿。

㈡筋膜下穿通支静脉结扎术

适应证：Trendelenburg试验或静脉造影示穿通支静脉瓣膜关闭不全和深静脉瓣膜关闭不全不全Ⅱ级以上但无下肢肿胀、溃疡者，均可作为大隐静脉剥脱术加筋膜下穿通支静脉结扎术。

手术步骤：自膝下起沿大隐静脉行经作一长的纵切口直径内踝。在大隐静脉旓稍前方纵行切开深筋膜。在深筋膜下向前后游离，前方至胫骨边缘，后方至小腿后面中线。结扎并切断所有穿过深筋膜的静脉穿通运。穿通支静脉在膝关节附近和踝关节上4cm处较为粗大。结扎穿通支静脉后缝合深筋膜及皮肤。术后处理同大隐静脉剥脱术。

1985年Johnson报道47例复发发性静脉溃疡行筋膜下穿通支静脉结扎术的临床疗效，平均随3.5年，1、3、5年溃疡复发率分别为22%、41%和51%。

㈢深静脉瓣膜重建性手术  50年代对下肢静脉瓣膜关闭不全的认识的模糊的，但Linton已首创用结扎股浅静脉同时作大隐静脉剥脱治疗静脉郁滞性溃疡，据称有一定疗效。Kistner报道5例股浅静脉结扎切断术，随访2～8年，4例症状减轻。在作股浅静脉结扎时，应注意结扎部位恰在股浅静脉进入股总静脉处，避免遗留股浅静脉残端，否则术后可能导致盲段处血栓形成。

60年代Psathakis提高深静脉瓣膜机有不全重建术的新尝试。他将股薄肌腱横拉至腘静脉和腘动脉之间并缝于股二头肌腱上起收缩性瓣膜的作用，纠正腘静脉瓣膜关闭不全，防止血液逆流，共作了124例，随访年半疗效良好。

此外Hallberg也曾报道应用涤纶织物“袖套式”置于瓣膜关闭不全的静脉外，以起到外瓣膜作用。

80年代，Kistner总结了60年代以来的临床经验，提出“原发性深静脉瓣膜关闭不全”的新诊断，并用深静脉瓣膜成形术治疗瓣膜关闭不全，使深静脉、穿通静脉瓣膜机能不全的治疗跨入力图精确修复瓣膜病变的新纪元，即从破坏性手术（结扎股浅静脉），到间接的瓣膜手术（外瓣膜手术），再发展到直接的瓣膜修复手术（瓣膜成形术、瓣膜移植术），完成了对下肢静脉机能不全的概念和处理的变革。

1.静脉瓣膜成形术

适应证：下肢肿胀或溃疡且下行性静脉造影示股静脉瓣膜关闭不全Ⅲ—Ⅳ级，静脉无阵旧炎症表现者。

手术步骤：当大陷静脉有病变时，先常规作大隐静脉结扎、剥脱术并作筋膜下穿通支静脉切断，1周后再作瓣膜成形术。

沿股静脉作一纵行切口，游离股总、股深和股浅静脉。通过扪静脉壁可觉察瓣尖。先试验瓣膜功能。夹住远端静脉，将备耕度挤向近侧瓣膜之上，然后又将血液强制地向瓣膜挤向，如瓣膜机能良好则不允许血液通过瓣膜逆流；如瓣膜关闭不全，则甚至不需用手挤压，血液也通过瓣膜逆流。识别瓣膜功能后，需决定修复那一个瓣膜。最高位置的股浅静脉瓣膜如可利用是首选的瓣膜，它可防止血流从股深静脉逆流入股浅静脉。如股浅静脉的第二个瓣膜修复条件更为理想，也可选择第二个瓣膜。