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直肠yindao瘘


来源:求医网      作者:求医网      点击:次      时间:2008-02-22
诊断】【治疗措施】【临床表现】  

概述

直肠yindao瘘是直肠与yindao相通,若瘘口大排粪无阻,这种瘘可以无症状。直肠yindao瘘大多发生于先天性肛门直肠畸形。

诊断】

根据临床表现和原有疾病症状一般可以诊断直肠yindao瘘,但对于瘘口的位置需准确定位以便于确定治疗方案。对于瘘口的位置应以探针插入瘘口探其走行;或在直肠镜下观察;必要时行瘘管造影以确定瘘口的位置。在yindao内放置纱布,直肠内注入美蓝10cm几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无yindao瘘。

治疗措施】

各种类型的先天性肛门直肠畸形者均需手术治疗。但根据畸形的不同类型,瘘管的大小等可有不同的手术时间和手术方式。手术的目的是恢复有正常控制能力的排便功能。直肠yindao瘘由于成因复杂、种类繁杂、手术后感染、复发率高,再将手术难度较大,要达到一次成功,术式的选择是极其重要的。

对于先天性肛门畸形、直肠yindao瘘者应注意:①手术方式与操作方法;②直肠末端游离是否充分;③避免严重感染;④充分松解直肠粘膜末端达缝合无张力。

肛门闭锁合并低位直肠yindao舟状窝瘘:对瘘口很小,生后即有排便困难的病例,则可在新生儿期造口。若瘘口与yindao口似相距很近则在4~5岁后再作肛门成形术。如果yindao瘘较大,粪便排出通畅不必早期手术,至3~5岁时手术较为合适。

对于后天性直肠yindao瘘,特别是医源性直肠yindao瘘者应慎重选择手术时机,切忽因患者迫切要求而立即手术。手术应等待所有炎症消退、瘢痕软化,在受伤或已行修补术后3个月后进行。如果瘘管大要等待6个月。同时所有炎症一定要做适当引流。

手术方法

(一)瘘管切除分层缝合术(图1)

图1 瘘管切除分层缝合术

将瘘管切除后分层缝合,可经yindao或直肠修补。优点是手术简单,操作容易。缺点是复发率高,由于缝合时有张力,分离直肠或yindao组织分离不均,因此粘膜肌肉瓣要有充足的血液供应。

1.手术方法 游离直肠盲端后侧及二侧然后分离直肠yindao瘘之周围,游离瘘管结扎切断后用细肠线间断缝合直肠yindao隔,然后,充分游离直肠使其无张力与下端粘膜肌层缝合。术后保持创面清洁干燥,创口一期愈合。术后2周开始扩肛。扩肛不应少于6个月以防肛门狭窄。该术式适合于低位肛门闭锁、低位直肠yindao瘘或直肠前庭瘘者。年龄越大手术成功率越高。

2.后果 后果各家报告不同。Lescher等报告术后复发率为84%,Given报告为30%。Hibband报告14例第一期愈合。虽然有人不主张手术用于高位直肠yindao瘘,但Lawson报告53例高位直肠yindao瘘,有42例成功,他建议切开直肠子宫陷凹,这就便于缝合瘘管。本手术的要点是缝合时不能有张力,缝合部位不能有缺血。

(二)直肠移动瓣修补术(图2)。

图2 直肠移动瓣修补术

1902年Noble首先采用直肠移动瓣修补术治疗直肠yindao瘘。近来多数学者,认为此法对修补低位直肠瘘应首选。

麻醉满意后行俯卧位、首先探清内外口,瘘道内插入探针,直肠粘膜瓣采用“U”形切口,瓣长宽比不能大于2∶1,并保证足够的血液供应。粘膜下注射1∶20000肾上腺素以减少出血。分离内括约肌,并在中线缝合。瘘口周边切除宽约0.3cm粘膜组织形成创面,然后将移动瓣下拉覆盖内口创面,用2-0或3-0肠线间断缝合,恢复粘膜与皮肤连接的正常解剖学关系,yindao伤口不缝合,作引流用。

(三)骶腹会阴手术

由于新生儿肛提肌仅距肛门1.5cm左右,故在会阴部分离直肠时极易损伤耻骨直肠环。骶尾部切口可以清楚辨别耻骨直肠环,又易游离直肠,对瘘口较高的瘘管也较容易分离剔除。手术适合于生后6个月以上的患儿。骶尾部皮肤纵切口长约3~5cm,横形切开骶尾软骨,暴露直肠盲端;沿直肠盲端纵形切开在肠腔内找到瘘口,分离瘘口,将其切断后缝合。游离直肠至能松弛地下降达肛窝皮肤平面。肛窝皮肤作X形切口,暴露外括约肌,将直肠从耻骨直肠环中间通过缓慢地牵拉至肛门,注意肠段勿扭转,并避免手指在肠环内强力扩张。直肠壁与肛门皮下组织用丝线缝合几针,直肠全层与肛门皮肤用3-0肠线或丝线间断缝合。依次关闭骶尾部伤口。

另外高位直肠闭锁和直肠yindao瘘亦可在新生儿期做腹会阴肛门成形术,直肠yindao瘘修补术和结肠造口术,但限于实际条件,手术死亡率高故不易为家长接受。

所有高位瘘的主要手术并发症是感染和瘘管复发,再次手术难度较大。应对每个具体病例根据其病情和实际条件制定治疗方案,选择合适的手术方法。

对于后天性直肠yindao瘘者要视其病因加以治疗,由炎症引起者则积极治疗肠炎后根据病情确定选用修补、肠切除和肠造口等术式。

由产科手术及外伤所致直肠yindao瘘者在炎症控制的情况下行经直肠或yindao修补术。切开并分离直肠和yindao壁的边缘,关闭直肠壁作横行卷入内翻。纵行对合yindao粘膜下组织,横行关闭yindao粘膜。

放射性直肠yindao瘘者局部修补是极其困难且常不可能做到,故应作结肠造口术。

异物或电灼等造成的直肠yindao瘘必须时先做一期结肠造口术,二期修复瘘管和肠吻合或拖出术。

目前直肠yindao瘘的手术方法很多,但要根据具体病例选择最佳术式以最小损伤,取得最好的效果。

临床表现】

直肠yindao瘘临床表现为从轻度溢粪到显著溢粪不等。瘘口小或肛门狭窄或肛门闭锁时则表现为慢性不完全性肠梗阻。在出生后数日甚至数月或2~3岁后,小儿发生排便困难,有顽固的大便秘结有时必须灌肠或用泻剂才能排便。若瘘口很大则无梗阻症状但有排便位置异常、排便疼痛和粪便变形症状。

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