直肠前突

【诊断】【治疗措施】【病因学】【临床表现】【辅助检查】  

【概述】

直肠前突（rectocele,RC）的译文是直肠膨出，即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出。为出口阻塞综合征之一。患者直肠yindao隔薄弱直肠壁突入yindao内，亦是排便困难的主要因素之一。本病多见于中老年女性，但近年来男性发病者也有报道。

【诊断】

根据上述典型病史、症状及体征，直肠前突诊断并不困难。正常人用力排粪时，在肛管直肠交界处前上方有时可见向前膨出，长度较长，但深度一般不超过5cm。国内医学界提出直肠前突排粪造影检查，可分为三度：即轻度，前突深度为0.6～1.5cm；中度为1.6～3cm，重度≥3.1cm。

另外，Nichols等建议将直肠前突分为低位、中位和高位三种。低位直肠前突者多由分娩时会阴撕裂引起；中位直肠前突最常见，多因产伤引起；高位直肠前突是由于yindao上1/3、主韧带、子宫骶骨韧带破坏或病理性松弛所致，常伴有yindao后疝，yindao外翻，子宫脱垂。

【治疗措施】

先采用保守治疗，但不主张采用峻泻剂和灌肠，而强调三多，多食粗制主食或富含食物纤维的水果蔬菜；多饮水每日总量达2000～3000ml；多活动。通过以上治疗，一般患者的症状均有不同程度改善，经过3个月正规非手术疗效治疗症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。手术方式主要有以下3类：

㈠经直肠内修补：患者取俯卧位，双下肢下垂45º左右，下腹及耻骨联合部略垫高。可采用腰麻或骶麻。用宽胶布粘贴双侧臀部，向两侧牵开，显露肛门部。常规消毒臀部、肛门及yindao，用手指轻轻扩张肛门，以容纳4～6指为宜。将直角拉钩或S形拉钩伸入肛门内，助手协助暴露直肠前壁。具体手术方法分2种。

1.Sehapayah法（图1）：在直肠下端，齿线上方0.5cm处作纵形切口，长约7cm，深达粘膜下层，显露肌层，根据前突的宽度，游离两侧粘膜瓣，为1～2cm。左食指插入yindao内，将yindao后壁向直肠方向顶起，以便于协助压迫止血及防止损伤yindao，然后用2/0铬制肠线缝合，进针点距中张的距离可根据前突程度而定，一般进针点选择在前突的边缘正常组织处可从右侧肛提肌边缘自外向内进针，再从左侧肛提肌边缘毕，用右手食指能触摸出一条垂直而坚固的肌柱。缝合时针尖切勿穿过yindao后壁粘膜，以防发生yindao直肠瘘。最后修正两侧膜瓣，用铬制肠线间断缝合粘膜切口。直肠内置凡士林纱条，从肛门引出。

图1  直肠前突修补法（Sehapayah法）

左图：在齿线上作纵行切口

右图：间断缝合修补凹陷区

2.Khubchandani法（图2）：在齿线处作横切口，工为1.5～2cm，在切口两端向上各作纵作切口，每侧长约7cm，成“U”字形。游离基底较宽的粘膜肌层瓣（瓣内必须有肌层），粘膜肌层瓣向上分离须超过直肠yindao隔的薄弱处。先做3～4间断横行缝合，横行缝叠松弛的直肠yindao隔；再做2～3针间断垂直缝合，缩短直愮前壁，降低缝合粘膜肌层瓣的张力，促进愈合。切除过多的粘膜，将粘膜肌层瓣边缘与齿线间断缝合，最后间断或连续缝合两侧纵形切口。

⑴在齿线上作粘膜肌瓣切口

⑵松弛的直肠yindao隔经3或4针横行折叠缝合

⑶横行折叠后再作垂直缝合加强

图2  直肠前突直肠内修补法（Khubchandani法）

㈡经直肠闭式修补（Block）法（图3）：根据前突大小，用弯血管钳纵行钳夹直肠粘膜层，再用2/0铬制肠线自下而上连续缝合粘膜肌层，直到耻骨联合处。缝合时应下宽下窄，以免在上端形成粘膜瓣影响排粪。该法仅适用于较小的（1～2cm）直肠前突。

图3  直肠前突闭式修补法

经直肠入路修补直肠前突的优点：①方法简便；可同时治疗其他伴随的肛管直肠疾病；②可用局麻完成手术；③更直接接近括约肌上区，能向前折叠耻骨直肠肌，重建肛管直肠角。该法缺点是不同是纠正膀胱突出或yindao后疝，有肛管狭窄者亦不是经肛门修补，合并以上情况者以yindao修补为宜。

㈢直肠内封闭缝合法修补直肠前突：其手术要点是，在直肠前突处行双重连续交锁缝合，将该处直肠粘膜、粘膜下组织和肌层缝合一起，消灭直肠前壁囊袋。连续交锁缝合要勒紧，以达到绞窄效果，从而引起粘膜坏死脱落，靠该处粘膜下和肌层组织使创面快速愈合。该类手术适用于中间位直肠前突，特点是快速、简单易行、出血少，不足之处是有时前突封闭不完全，术后可复发。

必须注意，单纯直肠前突较少，多合并有直肠前壁粘膜脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝等。治疗时应同时治疗合并疾患，否则将影响疗效。另外，需认真做好术前准备和术后护理。术前3日口服肠道抗生素，术前2日进软食，手术当日禁食，并清洁灌肠、冲洗yindao。术后继续用抗生素或甲硝唑等预防感染，进流食，保持5～7天不大便。

【病因学】

直肠前壁由直肠yindao隔支撑，该隔主要由骨盆内筋膜组成，内有肛提肌的中线交叉纤维组织及会阴体。若直肠yindao隔松弛，则直肠前壁易向前膨出，类似疝突出。多见于慢性便秘致腹内压长期增高的女性、多产妇、排便习惯不良者、老年女性会阴检弛等。

国内通过对45例直肠前突患者进行常规检查、肛肠动力学、盆底肌电图、排粪造影及肛肠转动功能等项检查，对直肠前突的病因及发生机理提出以下见解，认为直肠前突系排便时直肠前壁过度突入yindao的一种病理状态。正常排便时腹压升高，盆底肌松弛，肛管直肠角度变钝，盆底呈漏斗状，肛管成为最低点，粪便在排便压驱动下排出。由于骶曲的影响，下行粪块的垂直分为成为排便动力，而水平分力则作用于直肠前壁使向前突出。在男性，由于前方坚实，直肠不易前突；而女性则由于前方较空虚，该水平分力则作用于直肠前壁使其向前突出。在男性，由于前方坚实，直肠不易前突；而女性则由于前方较空虚，该水平力作用于直肠yindao隔。直肠yindao隔中有腹会阴筋膜通过，并有在中线交织的提肛肌纤维，二者可大大加强直肠yindao隔的强度，以抵抗上述水平分力，使直肠前壁在排便时不致过度前突而改变粪块运动的方向。