穿透性心脏外伤(2)

5.心脏修补术　在心包压塞时，心包张力极高，一旦切开减压，血液涌出，患者即可有血流动力学上的改善，应迅速补充血容量。扩大心包切口，清除血块。显露心脏佫口，用手指按压暂止血，然后即可进行修补缝合。心房伤口多数可用无创钳钳夹止血。大的心脏裂口，在缝合时可能再次引起失血，应迅速补充血容量。稳定循环，以便有充裕的时间进行伤口修补。

修补方法很多，据具体情况选择采用。

⑴手指按合订本裂口后，即以1-0或2-0的Prolene线穿过指尖处裂口的全层心肌，但不穿透心内膜层（图2），手指稍向下移，显露裂口上端，助手立即结扎缝线，使裂口对合，恰好止血而不撕裂心肌为宜。如此逐步间断缝合，按压的手指逐渐移开，直至整个裂口关闭为止。

图2　心脏伤口缝合法
A.以手指压住裂口，再以缝针穿过裂口的两侧边缘，单线缝合；
B.助手用手固定心脏，手指分开显露心脏伤口，以便术者缝合结扎

⑵手指按住裂口后，在裂口两侧用牵引缝线（图3），将此牵引线交叉牵拉止血，再在直视下间断缝合裂口。而牵引缝线可予抽除或轻轻互相结扎。

图3　交叉牵引线止血法
裂口两侧放置平行缝线，随后将线交叉牵拉控制出血并缝合

⑶心肌裂口较大时，用手指堵塞裂口暂止血。先在裂口周围做一荷包缝合。逐步退出手指，轻轻收拢缝线结扎，关闭和缩小裂口，然后再轻按裂口表面止血。按上述方法在指尖外边缝合边后移，直至全部缝合为止。

裂口靠近冠状动脉时，可采用心包片或涤纶片衬垫作褥式缝合，将缝线针从冠状动脉下穿过心肌，缝合裂口，避免损伤冠状动脉（图4）。

图4　褥式缝合心脏裂口
裂口邻近冠状血管时，采用褥式缝合，缝针在手指和冠状血管下穿过心肌缝合裂口（图为已缝合完毕）

⑷心肌裂口过大，难以直接缝合，可用心包或带蒂肌肉填补，再做褥式缝合；或阻断上下腔静脉回血60～90s，在心脏充盈血量减少时，速放置缝线，于再次阻断时结扎缝线。最妥善方法是立刻建立体外循环进行修补。在左胸切口的病例，可在右心室流出道或肺动脉插入静脉回流管，于降主动脉或股动脉插入动脉供血管。心肌裂口用涤纶织片修补缝合。

⑸冠状动脉的裂伤用6-0 Prolene线直接修补。如因断裂而结扎后，远端血液供应受到障碍，心肌色泽变白，须采用大隐静脉或胸廓内动脉作主动脉冠状动脉旁路搭桥术。

⑹心脏后壁如疑有伤口，应广泛切开心包，以手撑轻轻翻起心脏，显示后壁，寻找裂口，给予修补。在缺氧、酸血症、低血容量状态下，移动心脏极易引起心律失常和心脏停搏，应特别注意。心房后壁伤口，由于技术原因，不易直接缝合，可以用堵塞止血法。

⑺心房的裂口，用无创伤血管钳钳夹后，再予以缝合。一般用4-0或3-0丝线作间断缝合或连续缝合。

⑻如果打开心包时，发生心脏停跳，应立即心脏按摩，心腔内注射1∶1000肾上腺素2～3ml，同时将左肺向前牵开，显露降主动脉，并将降主动脉阻断，以利于冠状动脉和脑部的血液供应。尽快修补伤口，待心脏复跳有力时，逐渐将降主动脉阻断钳开放，注意勿损伤食管。

⑼腔静脉的损伤，多数可以切线位钳夹止血并缝合。如不能直接缝合可以先经右心耳作内分流再缝合修补（图5）。

图5　腔静脉损伤内分流缝合法
带侧孔塑料管经右心耳插入裂口远侧，行内分流并控制出血；B.缝合上腔静脉裂口

⑽心内结构的修复：心壁伤口修复后常规触摸心壁，发现震颤是心内结构损伤的标志。可能为房、室间隔的穿孔或心脏瓣膜的破坏。除非心内结构的破坏直接影响病人的存活，应即刻修补外，一般情况下暂不修复。待术后病人情况稳定后，经超声心动图，心导管或造影检查确诊后再修复。对于没有血流动力学意义的心内结构破坏可不予修复。无论急诊修复或二次手术修复，一般都应在体外循环下进行直视手术。

⑾心脏异物的摘取：摘取心脏异物的成败，除必须准确定位外，尚取决于手术中操作的技巧。由于心脏是运动的器官，金属异物如子弹可存留于心肌内或心腔内，随血流推动移位，有造成肺动脉或体循环梗塞的危险。在手术中又可因操作而变动位置，应根据异物的种类、大小、位置，采取不同的方法摘除。如钳夹异物露于心外部分而取出；暂阻断心肌的血运，切开心壁取出；用一手指在心腔内顶住异物，自心壁切开，钳夹取出异物。或在体外循环下摘除异物，总之，摘除心脏异物须警惕异物移位，切忌操作过多。乱摸乱捏，使异物移位，增加摘除困难。

修补伤口时，应仔细检查有无遗漏伤口，探查有无房间隔损伤。彻底清洗心包腔，心包疏松缝合，开窗引流，以防再次心包压塞。术后常规给予破伤风抗血清，抗生素以防感染，严密监测血压、心率与中心静脉压，补血补液扩充容量。术后还应随诊。以防出现损伤并发症，如创伤室壁瘤，冠状动脉瘘或冠状动脉瘤，以及缩窄性心包炎等。

手术效果

自1896年Rehn首镒成功缝合一例心脏刺伤者以来，关于心脏穿透伤治疗方法，长期存在着很大争议。Blalock等倾向于心包穿刺治疗；而另外一些学者主张心包穿刺治疗失败后，行外科手术或尽快手术治疗。直到近年，心脏穿透伤应以手术治疗为主的观点，才被各国学者所公认。近年各国学者所报道的心脏穿透伤的手术治疗效果不一，死亡率5%～20%不等。其死亡率主要取决于受伤的类型，病人到达医院时的循环状况和开胸时有无心脏骤停。

大部分（60%～80%）心脏开放性损伤病人，受伤后不久因急性心包填塞和大量出血而死亡。因而，及时有效地急救措施关系着病人的生命。心包和心肌小的损伤可自行愈合。如尖刀等锐器所引起的心包和心肌小裂伤（＜0.5～1cm），心包内内出血常可自行停止，或经心包穿刺减压后治愈。相反，枪弹伤的心包或心脏大伤口，出血多而急剧，需立即手术修补缝合，但常不能等到送及医院而死亡。