穿透性心脏外伤(3)

累及两个心腔伤较单心腔伤更为严重。综合手术228例中，总死亡率达79%，治愈率仅21%。在死亡病例中，以左心房和左心室同时受伤为最高（93%），右心房和左心房创伤较低（55%）。其他脏器的复合伤，更病情更加险恶，增加死亡率。在合并伤中以肺的损伤最多见，其次为肝、食管、脾、胃与下腔静脉等。

自1984～1993年，北京安贞医院共收治心脏穿透伤病人9例，其中仅1例因低血压时间过长，术后脑部并发症死亡，余8例均治愈。其中两例典型病例简述如下：

其中一例为胸壁尖刀刺伤，伤口4处。急诊入院，行手术治疗。左前外侧开胸后，见右心室心尖上方伤口2.5cm，左心尖伤口3.0cm，伤口不断涌血。手术清除心包积血，用纱布压住左心尖出血，先用4-0 Prolene线连续缝合右室伤口后，左手轻轻托起左室，拇指压住伤口，3-0 Prolene线穿上毡垫间断褥式缝合3针止血。术后加速输血，血压平稳，病人伤愈。

另一例亦为尖刀刺伤，自胸骨左缘第三肋间刺入。入院后血压尚平稳，胸部X线片显示左胸积血，心包腔无血液，心脏听诊无杂音。左胸行胸穿两次，抽出血液分别为400ml和200ml。伤后12h，出现明显的心脏收缩期杂音，并有收缩震颤，超声心动图检查，证实室间隔破裂，左向右分流。伤后14d，在全麻体外循环下行室间隔破裂修补术。术中未见心包积血，伤口位于右室流出道下部，无出血，切开右室流出道，见室间隔肌肉增厚，刺伤方向与室部隔成30°，用5×14丝线间断褥式缝合，加用4-0 Prolene线连续缝合。病人伤愈恢复顺利。

因此，凡是心脏损伤危险区内的穿透性损伤，无论是病情急骤的，还是病情平缓的，都应及时诊断、处理，并密切观察。一旦病情变化，需手术挽救病人生命。

【病因学】

1.高速异物所致的损伤　高速异物通常指枪弹、弹片、尖刀等高速锐利的异物穿透胸壁伤及心包、心脏所致。这在战时尤为多见，平时也常见到。这类损伤常与胸部、腹部外伤同时存在，是穿透性心脏损伤最常见的原因。

2.胸骨或肋骨骨折断端猛烈向内移位穿透心脏引起的损伤　多是由交通事故或工业事故所致。

3.其他原因所致的穿透性心脏损伤　心导管检查、介入性心脏治疗、心包穿刺及食道异物等均可造成心脏穿透伤。偶见肋骨固定钢针移位造成心脏损伤。

心脏穿透性伤是难以准确估计的。很多重症病人在就诊前就已死亡。只有约半数的刀伤和15%～20%的枪伤患者能抵达医疗机构。北京安贞医院自1984～1993年共收治心脏穿透伤9例，占同期心脏手术病例的0.16%。

【临床表现】

心脏透性损伤的部位以右心室最常见（约占47%），其次为左心室（34%）、右心房（14%）和左心房（10%）。心脏穿透性损伤的病理改变取决于损伤的部位和裂口大小，及心包破损伤的程度。左心室的破裂伤引起的心包内出血和功能损害，显然比右心室的严重。而且愈后差。根据心包伤口的大小和通畅情况，可有下列3种不同的病理生理改变和临床表现：

1.心脏伤口较大，心包伤口较小或伤口周围组织有血块堵塞。急性心包内出血100～200ml即可使心包腔内压力急剧上升，而影响心脏的正常舒张，产生急性心包压塞征。最先受压的是腔静脉和心房，造成中心静脉压和舒张末期压升高，而使周身静脉压逐渐上升。起初因周围血管反射性收缩，血压正常或略偏高。当心脏舒张严重受限时，每搏排血量明显减少，动脉压会迅速下降。心包腔内压力升至17cmH₂O时，使心搏无血排出，除非迅速补液增高静脉压，否则病人很快进入休克症状。

急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少，影响冠状动脉的血液供应，导致心肌缺氧，心脏功能突然失代偿，发生衰竭。另一方面，心包压塞在早期能延迟致死性大出血，或使心肌裂口出血暂停止，为抢救病人生命提供了宝贵的时间。

急性心包压塞症状有周身冷汗、面唇发绀、呼吸急促、颈部浅静脉怒张、血压下降、脉搏细速及奇脉等。典型的Beck三联症：心音遥远，收缩压下降和静脉压升高存在时，对急性心包压塞的诊断很有帮助。但一般仅35%～40%的病人具有全部典型症状。实际上，静脉压升高最早出现，动脉压降低出现于晚期。因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少，仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内，所以心音遥远较少见，但奇脉较常见。

2.心包和心脏伤口均保持开放，心脏出血可畅通地外溢，从胸壁伤口流出或流入胸腔、纵隔或腹腔，而心包内无大量血液聚集，临床上出血性休克为主要表现。表现为全身冷汗、口渴、脉搏细速、呼吸浅弱、血压下降、烦躁不安等休克症状。大出血通常导致伤员迅速死亡。

3.心脏伤口小，尤其是心肌的斜行刺伤，可自行闭合，出血停止，病情趋于稳定；但亦可在数天或数星期后，因血块溶解或脱落而再度出血，引起延迟性心包压塞征。伤后数天或数周突然出现心包压塞征，心包穿刺抽出不凝血液，应疑为本病。