缺血性心脏病(3)

劈开并撑开胸骨后，在切开心包和注射肝素之前，即用电刀沿胸廓内动脉两侧距血管约1cm处切开胸内筋膜，从第6肋间起向上到胸骨上方，游离胸廓内动脉、静脉以及周围脂肪组织和肌肉、胸膜。肋间动脉分支需结扎切断。游离的胸廓内动脉及其周围组织则需小心保护，免受创伤，并包绕以浸有稀浓度罂粟碱溶液的纱布。开始体外循环前全身肝素化后，在第6肋间水平结扎切断胸廓内动脉，近侧动脉切端出血量每分钟可达120～240ml，如每分钟出血量少于100ml，则血管质量欠佳，不宜应用。切开左前降支，选择适当长度处剥除胸廓内动脉远段周围组织，显露长度1cm左右的动脉，管腔可用直径1．0至1．5mm的扩张器轻柔地扩大后斜向切断，用7～0Prolene缝线与前降支切口作连续或间断缝合，然后用数针间断缝线将胸廓内动脉周围软组织与心肌缝合固定，以减少吻合口张力，横向切开左侧心包，以保证胸廓内动脉进入心脏的途径畅通无阻（图2）。

（1）游离左侧胸廓内动脉

（2）结扎切断肋间动脉分支

（3）测量出血量

（4）切开前降支和心包膜

（5）血管吻合术

（6）吻合将完成

（7）吻合完成后血流示意图

图2　胸廓内动脉-冠状动脉吻合术

施行冠状动脉旁路移植术时，若病变情况需要，可同时作冠状动脉内膜剥除术。

术后处理：冠状动脉分流移植术后，应严密监测血压、中心静脉压、左心房压力、心率、心律、体温、胸腔引流量、尿量、血液气体分析、血液PH值和电解质含量，防止血容量不足、缺氧、酸中毒和电解质紊乱。口服β受体阻滞剂可防治心律失常。应用大隐静脉施行分流移植术的病例，术后服用阿司匹林和潘生丁可预防下肢深静脉发生血栓形成。少数病人术后并发低排血量综合征，药物治疗效果不满意者，需采用主动脉内气囊反搏治疗。

分流移植术疗效：近年来，手术死亡率已下降至5％以下。最常见的死亡原因是急性心功能衰竭。影响手术死亡率的因素有：冠状动脉分支病变范围，心绞痛轻重程度，术前左心室功能状况，病人年龄、性别，是否并发心肌梗塞，移植血管数目，主动脉阻断时间以及手术操作技术是否妥善等。围术期心肌梗塞是影响疗效的一个常见因素，其发生率为2～10％。轻者仅表现为血清酶学检查异常，重者则呈现心电图改变。改进麻醉技术和术中重视心肌保护措施，可降低心肌梗塞的发生率。

分流移植术后远期疗效：分流术后，心绞痛明显减轻或消失，左心室功能改善，心排血量增多，心功能明显进步。约2／3病人术后能恢复工作，近70％的病例术后可生存10年以上。单支冠状动脉病变术后，10年生存率为78％，两支血管病变为69％，三支血管病变为48％，左冠状动脉主干病变为67％。分流移植术后，大隐静脉血管内膜可能增生，引致血管腔狭窄，血流不通畅。术后5年大隐静脉内膜不同程度增生的发生率可达10～45％。

【病因学】

冠状动脉粥样硬化的发病机理比较复杂，至今尚未完全了解。根据大量流行病学及实验研究资料，主要致病因素有：高热量、高脂肪、高糖饮食，吸烟，高血脂，高血压，糖尿病，肥胖，体力活动过少，紧张脑力劳动，情绪易激动，精神紧张，中老年以上男性，高密度脂蛋白过低，凝血功能异常等。少数病例可能有家族性遗传因素。

【病理改变】

冠状动脉解剖学：冠状动脉是供应心肌血、氧的血管，它的解剖形态颇多变异。在正常情况下冠状动脉有左、右两支，分别开口于升主动脉的左、右冠状动脉瓣窦，有时从主动脉发出另一支较小的副冠状动脉。

左冠状动脉主干约径4～5mm，长度约0．5～2cm，从升主动脉发出后，在肺动脉总干后方向左下方行走，在肺动脉总干和左心耳之间沿左侧房室沟向前向下分为前降支和回旋支。

前降支为左冠状动脉主干的延续，沿前室间沟下行，再绕过心尖切迹到达心脏后壁，在后室间沟下1／3处与右冠状动脉的后降支相吻合。前降支发出左圆锥支、斜角支、左室前支、右室前支和室间隔前支等分支，供血区域有主动脉和肺动脉总干根部，部分左心房壁，左心室前壁，部分右心室前壁，大部分心室间隔（上部和前部），心尖区和前乳头肌等。

回旋支从左冠状动脉主干发出后，沿左房室沟前方紧贴左心耳底部，向左向后行走，再经心脏左缘下行到达膈面。回旋支发出的分支颇多变异，主要分支有数支左缘支，左室后侧支和沿左房室沟的房室支。房室支有时（约占10％）较长，并从其末端发出后降支和房室结动脉。30％的人体回旋支尚发出窦房结动脉。回旋支的供血区域有左心室侧壁和后壁，左心房，有时还供血到心室膈面、前乳头肌、后乳头肌，部分心室间隔，房室结、房室束和窦房结。

右冠状动脉自右冠状动脉瓣窦发出后贴近右心耳底部，沿右房室沟向外向下行。到达房室沟的心室、心房及心房间隔与心室间隔后方交接处，分成两支，右后降支在后心室间沟走向心尖区，另一支较小的房室结动脉转向上方。右冠状动脉的主要分支有右圆锥支、右房支、窦房结支、右室前支、右室后侧支、后心室间隔支、后降支和房室结动脉等。右冠状动脉供血区域包括右心房、窦房结、右心室流出道、肺动脉圆锥、右心室前壁、右心室后壁、心室间隔下1／3和房室结。右冠状动脉占优势的病人尚供血到部分左心室和心尖部。左右冠状动脉在心肌膈面分布区域颇多变异，供血范围较大的冠状动脉分支发生狭窄病变时，心肌缺血损伤的区域就较广，病情更为严重（图3）。