心肌梗塞并发心室间隔穿破

【治疗措施】【病理改变】【临床表现】【辅助检查】【鉴别诊断】  

【概述】

心室间隔穿破是急性心肌梗塞后的严重并发症之一。在急性心肌梗塞引致的心脏穿破中位于心室间隔者约占10％。因急性心肌梗塞死亡病例的病理解剖资料中，心室间隔穿破的发生率为1．3～2.0％。1847年Latham报告首例病人，1957年Cooley施行外科缝补术获得成功。

【治疗措施】

心室间隔穿破造成急骤的血流动力学改变，严重威胁病人生命，常在发病后短期内引致死亡。起病后25％的病例于24小时内死亡，50％的病例在1周内死亡，70％于2周内死亡。发病后生存1个月以上者仅有20%。唯一的治疗方法是施行手术，缝补破口，纠正血流动力学紊乱。但手术时间的选择需权衡利弊，争议颇多。

心室间隔穿破后，缺血性坏死的心肌组织需历时6～8周方能完成纤维性愈合过程，此时施行手术由于病情已较稳定，破孔周围的纤维化心肌组织又比较牢固，持线能力较强，手术成功率较高。但大多数病例未能生存到发病后2个月。因此宜尽可能提前施行手术治疗。然而发病后早期手术，手术死亡率较高。Brandt等于1979年总结105例病人，发病后3周内施行手术者，术后早期死亡率为41％，发病后3周以上施行手术者，则术后早期死亡率仅为6％。Bｕckley等于1971年报道5例病人，于发病后10日内施行手术，术后4例生存。Gaudiani等总结43例病人的治疗经验，认为病人的左心室功能状态是影响术后早期死亡更为重要的因素，手术前呈现心源性休克者，早期死亡率最高。此外，高龄和心室间隔后部穿破也都使手术死亡率增高。

关于外科治疗的时机，目前的倾向性意见是根据病情，区别对待。一部分病例心室间隔穿破后未产生严重的血流动力学改变，表现为心排血量未明显减少，无心源性休克征象，没有肺静脉压力升高的症状，肾功能良好，尿量未减少，血液生化检查尿素氮和肌酐含量正常者，可严密观察病情，继续内科治疗，延迟到发病3周后手术死亡率降低时进行外科治疗。对于大多数心室间隔穿破病例，由于发病后血流动力学发生急骤改变，循环系统功能迅速恶化，呈现心源性休克，肺静脉压升高，肾功能减退，体液平衡失调等症状时，则必需尽早施行外科手术。虽然心室间隔穿破后早期手术死亡率较高，但只有采取外科治疗，才有可能挽救一部分病人的生命。病情发展到呈现重度休克，影响中枢神经系统，肾或其它内脏功能衰竭时，则应列为外科治疗禁忌证。

心室间隔穿破病情危急需尽早施行手术治疗的病例，宜插入Swan-Ganz飘浮导管，通过测定压力和血氧含量明确诊断后，立即进行主动脉内气囊反搏，暂时改善心脏排血功能，防止病情迅速恶化，并在主动脉内气囊反搏的支持下施行外科手术。

手术操作：心室间隔穿破缝补术需应用体外循环结合低温，并采取多种保护心肌措施。

前胸中线切口，纵向锯开胸骨，切开心包，显露心脏，确定心肌和心室间隔梗塞部位。全身肝素化后，于右心房或上、下腔静脉内放入引血导管，升主动脉内插入给血导管，连接于人工心肺机，开始体外循环。用冰生理盐水作
心脏局部深降温，于升主动脉放置阻断钳，在钳子近段升主动脉内注入冷心脏停搏液后即可进行心脏内操作。缝补心肌梗塞后心室间隔穿破应采用左心室切口，而不宜采用缝补先天性心室间隔缺损的右心室切口途径。因为右心室切口不仅心室间隔穿破区域显露不满意，未能妥善纠治左心室心肌梗塞引起的反常活动，或饼存的室壁瘤，而且右心室切口损伤正常的右心室心肌，切断来自右冠状动脉分支的侧支循环，进一步损害左心室心肌血供。Brandt等和David等报道经右心室切口缝补心室间隔穿破的病例，术后38～41％心室水平再度发生左至右分流。心室间隔穿破部位最常见于心室间隔前部靠近心尖区，次之位于心室间隔后部，亦可局限于心尖区。心室间隔穿破部位局限于心尖区者，由于心肌梗塞区域较小，缝补术的操作技术比较简易，手术效果最好。缝补心室间隔后部穿孔操作技术难度最大。

心尖区心室间隔穿破缝补术：经左心室心尖部心肌梗塞区切口进入左心室腔，显露心室间隔穿破部位，切除心室间隔病变区的坏死心肌组织和左、右心室心尖区梗塞的心肌组织。在心室间隔下方左心室面用涤纶织片缝补穿破区。缝线应放置在距离穿破区较远的正常的心室间隔组织处，并在右心室面衬垫小块织片，再缝合左、右心室心尖部切口，切口两侧各衬垫以长条涤纶织片，或用织片缝补心尖部切口。缝合心尖部切口的缝线应穿过缝补心室间隔织片的下部（图1）。

（1）心肌梗死区

（2）切除心尖部和心室间隔梗死的心肌

（3）用织片缝补心室间隔

（4）缝补心室间隔示意

（5）缝合心尖部左心室切口

（6）缝合完成

（7）用织片缝补心尖部切口

（8）缝补术完成

图1　心尖区心室间隔梗死缝补术

心室间隔前部穿破缝补术：在左心室前壁心肌梗塞区中部作与前降支平行的左心室切口，显露心室间隔穿破部位，切除心室间隔和心室壁坏死的心肌组织，然后按心室间隔破口的大小作直接缝合或织片缝补术。破口较小者可将心室间隔破口的后缘用带垫片的间断褥式缝线与左、右心室前壁作直接缝合术，缝针应距破口稍远，贯穿健康的心肌组织。破口较大，直接缝合后缝线张力过大者则需用涤纶织片缝补心室间隔破口，再缝合左心室切口（图2）。