风湿性二尖瓣狭窄(2)

（1）在手指引导下放入扩张器；（2）扩张分离瓣膜交界

图1　闭式二尖瓣交界扩张分离术

右胸途径：病人仰卧，右背垫高30°，使身体向左侧倾斜，右臂和肘牵吊固定在头部上前方。右前胸作胸骨旁到腋中线的乳腺下方切口，经第4肋间切口进胸。在右膈神经前方约2cm处纵向切开心包，切口上端到达心脏基部大血管水平，下端到达膈肌，心包前切缘与前胸壁缝合固定，后切缘缝合于纱布垫上供牵引之用。分两处解剖房间沟，分离左、右心房交界面，上方剖离区长1.5～2cm，下方剖离区长约1.0cm，两处之间保留约1cm长的房间沟不予剖离。两处房间沟剖离区各放置两层荷包缝线，内层荷包缝线两端固定于Ｒｕmｅl可控止血器，外层缝线两端用蚊式钳夹持，先在高处剖离区荷包缝线范围内用小圆刀在左心房壁戮一小口，术者左手示指经戮口进入左心房进行探查，认为二尖瓣病变可以施行扩张分离术后，经低处剖离区插入前端弯度较大的右径扩张器，在术者示指的引导下进入二尖瓣瓣口，分次分离融合的交界，扩大瓣口（图2）。扩张术完毕后取出扩张器，结扎荷包缝线，必要时加缝1～2针，再取出示指，结扎荷包缝线，稀疏缝合心包切口，切口下端不予缝合，供心包腔引流之用，置放胸腔引流管，逐层缝合胸壁切口。经房间沟左心房切口进行二尖瓣交界扩张分离术，由于不触动左心耳，减少了血栓脱落引致栓塞并发症的发病率，适用于并有慢性心房颤动；胸片显示心耳弓凹陷，提示左心耳细小；曾经左胸切口施行扩张分离术后发生再狭窄或左侧胸膜增厚的病例。但经右胸切口途径，对于左心房巨大的病例，示指可能难于满意地探查二尖瓣瓣口，扩张器的方向和位置也较难控制。

（1）做两个荷包及“U”字缝合

（2）刺入左心房，用金属锥打洞

（3）经房间沟扩张二尖瓣

图2　右胸房间沟途径二尖瓣交界扩张分离术

胸骨正中切口途径：病人取仰卧位，上背部略垫高，前胸正中切口，纵向锯开胸骨进胸，将胸膜推向两侧，于心包前方中部作“Ｉ”字形切口，心脏左后方垫石蜡油纱布2～3块，使心尖抬高，解剖房间沟，显露左心房前壁，放置两层荷包缝线，内层缝线两端固定于Rumel止血器，外层荷包缝线两端用蚊式钳夹持。左心室心尖部无血管区放置带垫片褥式缝线1针，缝线两端用蚊式钳夹住。经左心房切口放入术者左手示指作左心房内探查，如二尖瓣病变适宜作交界扩张分离术，经左心室心尖部放入扩张器，分次扩大二尖瓣瓣口到3.0～3.5cm。取出扩张器，缝合左心室切口，再退出示指后，结扎房间沟荷包缝线，疏松缝合心包切口，下端留引流口。放心包腔及胸腔引流管，用不锈钢线固定缚扎胸骨，切口分层缝合。胸骨正中切口途径适用于慢性心房颤动，左心房内疑有血栓，扩张术后再度发生二尖瓣狭窄，以及可能需作二尖瓣狭窄直视分离术的病例。

二尖瓣狭窄直视分离术：二尖瓣狭窄直视分离术可以精确地切开融合的瓣叶交界，妥善地解除瓣下狭窄病变，满意地改善瓣膜活动度，取除左心房内血栓和瓣膜钙化病变，恢复瓣膜功能。术后再狭窄的发生率很低。并有中等度以上功能性三尖瓣关闭不全的病例可同期施行三尖瓣瓣环缝缩术，并有三尖瓣器质性病变者可同时替换三尖瓣。由于体外循环技术及设备的改进，直视二尖瓣狭窄分离术的手术死亡率已与闭式二尖瓣交界分离术相近似。因此在设备技术和医疗费用许可的情况下，直视二尖瓣狭窄分离术应列为二尖瓣狭窄外科治疗的首选方法。

病人取仰卧位。前胸中线切口，纵向锯开胸骨。将胸膜推向两侧，切开心包，显露心脏。经右心耳切口手指探查三尖瓣是否伴有关闭不全。然后分别经右心耳、右心房切口插入上、下腔静脉引血导管或仅在右心房内放入一根较粗的引血导管。于升主动脉插入送血导管。建立体外循环后将体温降至25℃左右，同时在心包腔内注入冰盐水进一步降低心脏局部温度。阻断升主动脉，于其根部加压注入冷心脏停搏液。解剖房间沟，在左心房前壁作纵向长切口，置入左心房拉钩。左心房内如有血栓必须全部取除，取除前先在二尖瓣口放置1块小纱布，防止血栓进入左心室。取除血栓后，用吸引器吸除左心房内血液，并用生理盐水冲洗左心房，彻底吸出可能残留在左心房内的血栓碎块。窥查二尖瓣瓣叶及瓣下病变情况，如瓣叶高度增厚、钙化、僵硬、活动度很差或并有中等度以上关闭不全，则需考虑行二尖瓣瓣膜替换术。如瓣膜无钙化或仅有轻微钙化，又不伴有关闭不全，则可进行瓣膜狭窄分离术。分别在前瓣叶和后瓣叶瓣口边缘各放置牵引缝线1针，用直角血管钳夹住缝线，将瓣叶向上提起使瓣口开张，瓣叶交界粘连部位即呈现增厚的皱纹，易于辨认。在交界下方腱索之间放入另一直角血管钳，轻轻提起并撑开融合的交界，这样可以清楚地显露交界并避免损伤腱索。用小圆刀刃准确地切开融合的交界，每次切开2～3mm后，重新放入直角血管钳，两个交界均可切开到距瓣环1～2mm处而不产生关闭不全。切开融合的瓣叶交界后，注意窥查瓣膜活动度情况。腱索粘连影响瓣膜活动度者，如粘连程度轻，可用神经拉钩予以分离。腱索粘连紧密融合、缩短者则需切开分离腱索和部分乳头肌顶部。部分病例瓣叶钙化影响瓣叶活动则需小心地刮除钙质，但应注意避免损伤瓣叶组织，同时应注意防止钙屑散落在左侧心腔内。二尖瓣狭窄直视分离操作完成后，应检测二尖瓣瓣膜闭合功能。检测的方法可经升主动脉壁插入Ｆ10塑料管，管的侧壁有多个小孔，分布范围长6～7cm，导管经主动脉瓣口插入左心室腔，使部分侧孔在升主动脉内，部分在左心室腔内，钳夹导管外端，开放主动脉阻断钳，血液即可经侧孔充盈左心室，观察左心室血液是否经二尖瓣瓣口返流入左心房（图3）。亦可经左心室心尖部于左心室内插入导管，经导管注入生理盐水使左心室充盈，观察二尖瓣瓣口有无返流。上述两种检测方法由于心肌处于松弛状态，无收缩功能，可靠性较差。停止体外循环，心脏恢复跳动，收缩期血压达12kPa（90mmHg）以上时经左心房指探二尖瓣有无返流更为可靠。停止体外循环，收缩期血压在12kPa（90mmHg）以上，心排血指数达3L/（min·m2）时，测定左心房左心室舒张压差可判定二尖瓣狭窄分离术的效果是否满意。