隐睾(2)

【病理改变】

隐睾的异常位置停留时间较长，所居位置越高，睾丸的损害越大，在1.5～2岁以后睾丸的组织学改变主要有曲细精管变小，生精少，小管周围组织增强（Cooper,Mengel）。间质细胞增加或减少而支持细胞增加。Hadyiselimovic等在对隐睾作了电子显微镜研究之后发现隐睾病人的睾丸变化包括：①细胞内线粒体破坏；②细胞浆和内质网中缺乏核糖体；③精细胞和支持细胞中胶原纤维增加。而且如果是单侧隐睾，对侧正常下降至yinnang的睾丸可能也有病理性改变。

【流行病学】

隐睾的发病率是0.7％～0.8％（Cour Palais Scorer）。发病率与胎儿的发育有直接的关系，在不成熟的胚儿发生率可达30％左右，在成熟足月胎儿出生时是3.4％，而至1岁时是0.7％～0.8％。

【临床表现】

隐睾的分类：

隐睾的分类方法从发病原因、隐睾的位置和隐睾的性质有没的分类方法。

King根据隐睾发生的原因作如下分类：

（1）末端器官发育不良，睾丸小于正常并有少量生殖细胞，常伴有异常管道结构。

（2）异位睾丸，睾丸下降通过腹股沟管但是降入yinnang以外的位置。

（3）异常促性腺激素刺激，包括内分泌异常综合征可产生隐睾。

（4）机械因素（如腹股沟管闭锁）。

（5）腹内压力异常（如Prune Belly综合征），睾丸不下降。

Hinman及Hopp也提出其他的分类方法。

一般认为，如下的分类方法在临床上更为实用：

（1）可回缩的睾丸。

（2）真性隐睾：

①腹内高位隐睾；

②腹股沟隐睾；

③yinnang高位隐睾；

④滑动性隐睾。

（3）异位睾丸。

（4）无睾畸形（单侧、双侧无睾畸形）。

可回缩的睾丸是指睾丸提睾肌过于活动，睾丸可回缩至yinnang以上位置，但夜间休息及检查中用手可将睾丸置于yinnang中，这种病人在青春期以后睾丸位置、大小正常，生育力同正常人。异位睾丸指睾丸位于yinnang以外耻骨上方、大腿股部、会阴部、yinjing概根部及横位异位，应作手术纠正。无睾畸形多由妊娠期间子宫内精索扭转产生。

隐睾伴有的异常：

隐睾可以是一个单发的疾病，也可以伴有其他的泌尿生殖系统异常及伴有其他的内分泌疾病和遗传疾病。

Felton报告658例隐睾病人，2.5％伴有较大的泌尿系统异常，主要有单侧重复肾，肾异位，肾萎缩，肾积水，马蹄肾，输尿管重复畸形及肾盂、输尿管连接处狭窄。隐睾病人也可伴有尿道下裂和先天性后尿道瓣膜。

隐睾常伴有输精管和附睾畸形（Marshall）。Windholtz描叙了四种睾丸和附睾的异常：①先天性睾畸形伴有附睾和输精管下降；②隐睾伴有下降的附睾和输精管；睾丸和附睾分离；③输精管、睾丸及附睾均在yinnang中，呈分离状；④睾丸与附睾相连，但管道分离。Scorer指出附睾可能变长，部分或者完全闭锁，也可能完全与睾丸分离。在妊娠期间使用乙烯雌酚（DES）的妇女在妊娠时可以产生隐睾和附睾缺如。隐睾和输精管缺如还常发生于囊性纤维化的病人。

常染色体和性染色体的异常均可引起隐睾的发生。常见的伴有隐睾发生的遗传内分泌综合征有：

（1）Kallmann综合征：是X一链隐性遗传疾病，促性腺激素分泌激素低下，性功能低下，常伴有隐睾。

（2）Klinefelter综合征（小睾丸综合征）：病人表现无睾症体型，男性乳腺发育，隐睾且睾丸小而质地硬，睾丸曲精管透明样变和纤维化，不能生精。

（3）Noonan综合征（男性Turner氏综合征）：病人常有面部异常，心血管异常，泌尿系统异常和隐睾（70％）。

（4）其他还有Prader-Willi综合征、Down综合征、Aarkog综合征等其他遗传、内分泌综合征常常伴有隐睾的发生。

真性和假性二性畸形的病人往往有复杂的遗传和内分泌异常，如病人伴有隐睾，须先做详细的遗传和内分泌学检查，再作进一步治疗。

【并发症】

隐睾的并发症：

隐睾与不孕症。隐睾由于组织病理学的改变，没有正常的生精功能，隐睾的位置越高，在yinnang以上的位置时间越长，睾丸曲细精管的损害越大。Mengel经用普通显微镜和电子显微镜观察，隐睾病人睾丸在2岁以前就有曲细精管和间质细胞的病理学改变及明显的生精损害。Hecker检查正常chengren及单侧隐睾病人经睾丸固定术以后的精子浓度，前者明显高于后者，表明单侧隐睾病人有双侧隐睾损害。双侧隐睾病人未经治疗，不孕症可达100％，如早期治疗生生育力可达40％。而单侧隐睾早期治疗后生育力可达60％。病人在2岁以前进行治疗有助于改进精原细胞的发育，增加精原细胞数量及以后的生精。单侧和双侧隐睾病人尽管早期治疗，成年以后生精能力仍低于正常。

隐睾与睾丸扭转，由于隐睾病人睾丸与系带之间常有发育异常，故易发生睾丸扭转。进入青春期后由于睾丸体积增大发生机会更多。Rigter报告64％的chengren隐睾扭转是由于睾丸发生恶性变，以至睾丸重量及睾丸重力轴改变而发生。治疗原则是睾丸固定术或者需要时做睾丸切除术。

隐睾与恶性变：

隐睾病人在青春期后有很高的恶性变发生率。隐睾发生恶性变的发生率是正常人的25至48倍（Whiter及Welvar）大约10％的睾丸肿瘤发生于隐睾。由于隐睾的组织学异常，所以早期手术并不能防止隐睾发生恶性变，而单侧隐睾的病人，对侧已降至yinnang正常位置的睾丸组织学亦有异常，所以亦有较高的恶性变发生率。Johnson在单侧隐睾恶性变的病人中发现有五分之一的恶性变发生在非隐睾一侧睾丸中，而双侧隐睾的病人，如果一侧发生恶性变，另侧睾丸有15％的机会也发生恶性变。

隐睾的位置与恶性变有明显的关系，腹内隐睾恶性变发生率四倍于腹股沟隐睾，而双侧腹内隐睾，如一侧发生恶性变，另一侧睾丸有30％的机会亦发生恶性变。

Skakkebaek在隐睾病人活检中发现原位癌引起了对隐睾恶性变的新认识，其发生率在30％。

总之，为了观察隐睾的变化及早期发现恶性变，应早期施行睾丸固定术，特别是腹内隐睾应早期移入yinnang，如不能移入yinnang中应做睾丸切除术。隐睾发生恶性变后，多为精原细胞瘤，应及时做睾丸根治性切除术及后腹膜区放射治疗。