肾血管性高血压(5)

现将实际应用中几种主要的肾血管重建术简述为下：

1.动脉血栓内膜剥除术（thromboendarterectomy）适用于肾动脉开口或其近端1/3的动脉粥样硬化斑块或内膜增生病变。

2.旁路手术（亦称搭桥手术 by-passoperation） 适用于肾动脉狭窄伴有狭窄后扩张的病例（图7）。

图7  腹主动脉-肾动脉旁路手术示意图

⑴单侧旁路手术  ⑵双侧旁路手术  ⑶“Y”形双侧旁路手术

3.脾、肾动脉吻合术 适用于左肾动脉狭窄性纤维肌肉增生病变，要求脾动脉有足够的大小，可从术前主动脉造影看出（近年来，有多篇报道提出以肝、肾动脉吻合术治疗右侧肾动脉狭窄，获得良好效果）。

4.肾动脉狭窄段切除术 适用于肾动脉局限性纤维肌肉增生，狭窄的长度在1～2cm以内。

5.病变切除及移植物置换术（resection and graft replacement）适用于肾动脉狭窄长度超过2cm的病变。

6.肾动脉再植术 适用于肾动脉开口异常或肾动脉开口水平的腹主动脉内有斑块硬化病变，切断肾动脉后将远端再植于附近正常的腹主动脉。

7.自体肾移植术（auto-renoransplantation，图8）在肾蒂近端切断肾动脉和肾静脉，保留较长的正常血管。将肾置于4℃盐水中冷却，用4℃肾脏灌注液注入肾动脉，直至肾脏呈均匀的灰白色、肾静脉流出液完全澄清后冷却。一般将此肾移植于同侧髂窝，但也有移植于原来肾窝者。

图8  自体肾移植术示意图

右肾移植于右髂窝部，右肾动脉与右髂内动脉端端吻合，右肾静脉与右髂外静脉端侧吻合，输尿道移植于膀胱

近20余年来，不少文献相继报道60～80年代期间外科手术治疗肾血管性高血压的效果；总的趋势是治愈率提高，改善率亦有增加，死亡率明显减少。报告中有一共同点即肾切除术均在早期施行的。1971年Woods和Williams综合报道1962～1967年间12组肾血管性高血压外科治疗的结果。在1045例（肾切除术248例、血管重建术797例）中，治愈率平均47%，改善率29%，手术死亡率6%。1975年MacGregor收集了文献中2281例外科治疗的结果，治愈率50%，改善率30%，死亡率4%。1984年Stanley综合分析11个中心在1958～1980年期间共2460例手术结果，治愈率介于37～66%，改善率19～54%，失败率9～3.5%，手术死亡率低于0.5%。Dean（1985）综合1979～1984年期间706例手术结果。从病因分析纤维肌肉增生与动脉粥样硬化的治愈率分别为55～77%与9～40%；改善率为19～39%与47～72%；失败率为1～1.3%与7～28%。显然纤维肌肉增生组优于动脉粥样硬化组；在后者局限性病灶优于弥漫性病变。

一般而论，小儿患者的疗效较chengren为高，治愈率为58～85%，改善率7～24%，失败率0～7%。

在我国，60年代起陆续发表论文报告。早期阶段，单侧肾动脉狭窄引起高血压多行肾切除术或部分肾切除术，血管重建术中以旁路手术为主。近期疗效虽较满意，但长期随访证实相当部分病例出现吻合口再狭窄，显然与我国肾血管性高血压以多发性大动脉炎为最多见的病理基础有关。1976年上海华山医院报告22例自体肾移植术治疗结果。在经长期随访20例中，血压正常者14例，改善者4例，无效者2例。1984年对122例肾血管性高血压治疗结果作了分析，得到长期随访（1～22年，半数在5年以上）者有105例。内科治疗30例中，生存者仅10例，血压仍在高水平；肾切除术及部分肾切除术者有18例，术后血压曾一度恢复正常，以后又复升高；血管重建术有25例（大多为旁路手术），大多数近期疗效良好，少数血压又复升高，其中两侧（术后3年及16年）重复了血管造影证实旁路手术吻合口再狭窄。分析可能因素有：腹主动脉炎性病变再度发展和吻合口处移植人工血管产生异物反应或自体静脉发生萎缩。脾、肾动脉吻合术效果不佳，可能与脾动脉灌注压力低有关。自体肾移植术48例（包括上海华山医院22例）中，4例伴发腹主动脉瘤均死亡（1例术后死亡，3例分别于术后5、13、19个月死于其他原因），血压维持正常者28例，明显好转者12例，4例血压下降不满意，故总有效率为83.3%。目前，在我国已普遍推广应用自体肾移植术，据不完全统计达212例包括两组分析，近期效果分别为82%及95.2%，远期效果为79.8%。我们认为，在我国，自体肾移植术在一般情况下是治疗肾血管性高血压的首选手术方法，因有以下优点：①避免应用人工血管或自体血管，故在吻合口处不发生异物反应或萎缩性变；②大动脉炎一般不致影响髂内动脉，因此移植肾得到充分的血供；③手术野显露良好，易于操作；④两侧病变也属适用。但当下肢血压低于上肢时，应先行腹主动脉狭窄或动脉瘤的远近两端的旁路手术再作自体肾移植术，否则难于收效。

近10年来，对原位不能进行肾血管重建术者，体外再建术（bench surgery）开辟了新的途径。手术步骤有三：①游离肾门血管，暂时外置（切下）肾脏，低温灌注保护肾脏；②利用显微外科技术，分离肾动脉有关分支，解除病变修补血管成形手术和③肾脏再移植术（肾窝原位或髂窝）。1984年Stoney报告24例体外血管重建术的结果，23例术后复查动脉造影，22例成功痊愈；另1例因对侧肾动脉病变尚等待处理。1988年Najarian报告39例此项手术结果，36例成功，3例失败。

在施行旁路手术和置换术中，近期内文献对移植物（graft）的选择讨论较多。多数作者选用自体静脉，取材方便，在85～90%病例中取得良好效果；有人则应用髂内动脉，有效率可达98%。近10年来，人工血管作为移植物的探索引起注目。大多采用涤纶，亦有推荐多孔聚四氟乙烯膨体（poly-tetra-fluoroethylene，PTFE）。合成移植物取材随意，但血栓形成使其适用性受到一定的限制。基于此，人工血管内皮细胞种植（Seeding）的研究日益受到重视。