肾上腺性征异常症(2)

女性化之肿瘤是一极为罕见的情况，由于肾上腺或异位肾上腺组织分泌女性激素的肿瘤所致。肿瘤常为恶性、常很大、常可触及。常发生于成年人，且常为男性。组织学检查这种肿瘤与其它分泌激素的肾上腺瘤常无区别。

由于过多雌性激素或促性腺激素的分泌所造成的临床表现。抑制了垂体促性腺激素的产生，致睾丸萎缩，性欲消失，阳萎，乳房增大，并有压疼。但乳腺有分泌物者少。颜面皮肤细腻，须毛减少。可能发胖，肌肉发育不显。

尽可能以手术切除，如不能切除或切除复发，则用化疗O，P′DDD。氢考激素治疗不需要。预后不佳。

如切除之肿瘤为良性肿瘤，则得治愈。但乳腺不能完全变小，可整形治疗。

【病理改变】

两侧肾上腺增生为最多见，系先天性。极少情况是由于一侧肿瘤引起（恶性或良性）。异位肿瘤（如精索肿瘤）成为本病病原者，更为罕见。

1.增生：腺体大小差异很大，一般均甚大。每个腺体可达30克，在小儿可比肾脏还大。皮质呈分叶状，切面呈棕色且有小结。细胞为皮质网状带细胞，但排列紧密。有时球状带亦增生，可能是由于血管紧张素（Angiotensin）刺激之影响。

2.肿瘤：瘤细胞排列紧密，含脂质小，如正常之网状带。在组织学方面鉴别是瘤或癌，有地是困难的。

表一

年龄 婴儿 儿童 成年 病变 增生 肿瘤 增生或肿瘤 男性表现 男性早熟：假青春期 无明显体征 女性表现 女假两性畸形 男性化征

【临床表现】

网状带分泌雄性激素，与年龄及性别有关。可随性别及年龄而不类型：

1.先天肾上腺增生并有男化征：这种情况为家族性，有遗传关系，占新生儿中1：5000。在同一家族中可影响男女两性。其父母在ACTH的刺激下分泌过多的孕三醇（Pregnanetriol），影响其子女（图1）。

图1　在男性化中垂体肾上腺关系

（1）在女性：男性化的早期征象，可在出生后就有。如yindi肥大，尿生殖皱壁融合不全。此种女孩，即为女性假两性畸形，可能被误认为男孩具有尿道下裂及睾丸下降不全。内生殖器官是正常的，但保持其婴儿型。在婴儿发育过程中，出现男化之其他征象，如乳腺不发育、无月经、卵巢囊性变，如Stein-Leventhal Syndrome（双侧卵巢囊性变）。

（2）在男孩：出生时无异常情况，但数周或数月之后，yinjing开始长大，出现同性早熟征，但yinnang及睾丸不大。因肾上腺之雄性素抑制垂体促性腺激素作用，这种情况名巨生殖器医人（Macrogenitosomia Pracecox）。这种孩子被描写为婴儿大力神（Infant Hercules）。

（3）在两性中，同有的改变：不论男孩和女孩，骨骼发育初不正常。男孩最初生长快，骨化中心出现早，骨骺融合比正常早，故最后其体高很少超过150厘米者。男化表现有多毛症（Hirsutism），肌肉发育良好，喉头突出，声音粗犷，皮肤油腻痤疮，yinjing或yindi勃起早，性定向与其真正之性别一致。

2.肾上腺增生并有肾上腺功能障碍；可能有严重的代谢障碍，这与肾上腺生化缺隐有关，关或掩盖了这种男化的倾向，临床可有三种情况：

（1）仅有男化，这是最多见的类型。

（2）男化并有肾上腺皮质功能不足，所谓失盐型，由于3β-羟基固醇去氢酶不足（3β-Hydroxysteroid Dehydrogenase），或11-羟化酶缺如。

（3）男性化并有高血压：为一种最少见的类型，乃由于11-羟化酶缺如。

肾上腺皮质功能不足：近1/3的病人，有肾上腺功能不足。尿中失Na+失C1-，同时有男性化的表现。这种情况可见于初生一周之内，充其量可维持数周。这种孩子软弱无表情，喂养困难，呕吐、腹泻、失水、死亡于循环衰竭。可由于急性感染伴之以肾上腺危象。由高血K+引发突然死亡于心脏停跳者所报告。这种情况，多见于女婴。这是由于伴随有外阴改变明显的关系。而在男婴yinjing尚不及增大已死亡，并把死亡原因归之于其它。对此情况，诊断甚为重要。因为没有正确的诊断治疗，患孩常在一年内死亡。

高血压：少数病人有高血压，可导致心脏扩大及心衰，即在幼童亦然。

3.儿童肾上腺性征异常：如男化征象出现在男童，其原因几乎毫不例外的都是肿瘤。其临床表现发展快，除非产前发育正常，则全如先天型类。青春期前男化在男性极为少见。睾丸增大者也有报告，但原因不明。极少见的情况是由肾上腺皮质增生。生化检查所见同于先天类型。病变可能全如先天性。

成年女性肾上腺性征异常：青春期后，原有之病变继续活跃，或一新的病变出现。皮质增生是最普通的病源，出现在18～20岁，此病原同于先天类型，由于21-羟化酶缺少。肿瘤不常见，有之亦在成年。临床表现有所不同，可有以下三种类型：

（1）终止女性化（Ddfeminization）是下视丘与垂体抑制的结果。性征及体表发育正常，月经在最初几年常尚规律，以后则逐渐延长而减少，排卵停止，不育及继续发绝经随之而来。有时月经尚规律，但主诉不育，重症者则有乳腺萎缩，皮下脂肪减少，失去女性特征，甚至外阴萎缩，但yindi例外。

（2）组织男性化型：乃雄性素的作用。多毛为多见之体征。皮肤油腻及痤疮。重症者则有声音的改变，肌肉的发展及yindi的增大。

（3）代谢障碍型：本型少见。可能有盐及水的潴留，高血压。皮质激素不足者，不致在chengren有此病变，不出现代谢障碍。

多毛症（Hirsutism）：多毛症是肾上腺性征异常之重要体征。在妇女多毛可出现于颜面两侧，颏部及上唇，翻如男性。女性重症者，甚至不得不刮脸剃须。在躯干部可能乳头周围有毛，尚胸腹正中线有毛。阴毛分布如男性。少数病例躯干及四肢均多毛，如男性。头发浓厚多脂，色黑，有者头顶额际与鬓边，脱发如年长男性。

柯兴氏及本病混合型：更为少见，例如男性化伴有高血压，糖尿，或如有人所描述的，有胡须女人的糖尿病（Diabetes of Bearded Women）。同样在柯兴氏综合征存在多毛。这类混合型的表现，尤多见于肾上腺皮质癌。