前列腺肥大症

【诊断】【治疗措施】【病原学】【病理改变】【临床表现】【并发症】【鉴别诊断】  

【概述】

前列腺肥大症，为男性膀胱颈部梗阻重要病变之一。就其病理言之，叫做前列腺增生（Prostatic Hypertrophy）更为适当。但习惯上前列腺肥大之名较为流行，故仍沿用此名。另外有良性前列腺肥大之名，意示和前列腺恶性肿瘤相区别。看来不致造成混淆，故亦省略。前列腺肥大症为老年男性常见疾病，在我国伟大的社会主义制度下，人民生活健康水平不断提高，平均寿命不断延长，发病数必然逐渐增加。前列腺肥大症虽系良性病变，但由于在泌尿系所造成之梗阻，影响排尿，直接威胁肾脏功能，对患者的健康与生活带来严重的危害。且前列腺肥大常需手术治疗，而老年人多伴有高血压，血管硬化，心肺功能不全等情况，确实给病人带来沉重负担。故本病在老年医学疾病防治中，是重要的问题之。前列腺肥大症在我国并非少见，国内尚缺少较全面的统计数字，我院在1960及1961两年内收治泌尿科病人697例，其中前列腺肥大症33例，约占泌外住院人数4.6％。山东大学医院泌外8年内收治54例，上海15个医院5年内收治241例，上海仁济医院5年内收治58例。就世界各国民族的发病情况而言，则有所不同，黄种人发病率低于白种人，白种人与黑种人大致相同，且发病年龄较黄种人提前十年，40岁以上即可发病，且随年龄而递增；病例中40～49岁者占10％、50～59岁占20％。

【诊断】

凡50岁以上男性病人，有排尿障碍病史首先考虑前列腺肥大之可能，因此在检查中，注意以下几个方面：

1.检查腹部：注意有无胀大之膀胱，前列腺肥大患者，膀胱内常有大量残余尿，触诊时常可触及胀大之膀胱；但有时病史较长，膀胱处于长期慢性尿潴留状态，胀大之膀胱质地软瘫不易触察，可用叩诊法，以判明之。

2.肛门指诊：肛指检查，是诊断本病重要检查步骤，多数前列腺肥大病例，经此项检查即可作出明确诊断。阳性发现为前列腺体肿大、突起、中央沟消失，两侧边缘增宽，质韧而表面光滑。根据这些特点，可与前列腺癌、结核、结石相鉴别。但如前列腺不大、尚不能仅根据此项检查，就除外前列腺肥大之可能。因如单纯中叶肥大时，肥大之腺体向膀胱内突出，肛指检查可完全无从触知。肛指检查时，注意肛门括约肌之功能，有助于与神经病原性膀胱排尿障碍相鉴别。

3.膀胱镜检查：膀胱镜检查，对某些病例确属必要，因为可经此项检查确知前列腺是否肥大？何叶肥大？以及肥大程度。又可通过此项检查了解膀胱内情况，排除其它病变，但膀胱镜检查对前列腺肥大病人容易引起损伤、出血、感染等，故应严加选择使用，操作时务必小心细致，检查后又需严密观察。

4.测定残余尿：测定残余对本病有重要意义。如前所述腺体肥大程度，并不与病情严重程度成正比例，故依腺体大小程度为本病分级实无临床意义；而残余尿之多少，能说明梗阻程度之轻重，与病情关系密切。测定残余尿的方法有：①超声波检查法：简便易行，病人负担很小，结果亦能说明问题。②导尿法：于自行排尿之后，立即放入导尿管检查，能准确的测定残余尿量，并可取得尿标本作培养，且可借此作酚红试验及膀胱造影等检查。但有引起损伤出血感染等危险，故应慎重进行，严加预防。如测定有大量残余尿时，应考虑将导尿管留置引流。③进行静脉肾盂造影时，解除加压腹带拍最后一张片后，让患者排空膀胱再行拍片一张，即可显示残余尿情况。

5.其它检查：除血尿常规检查外，尿培养及肾功能检查亦很重要。如考虑手术治疗时，应作心、肺、肝及血管方面检查及血液生化方面检查。

【治疗措施】

可分急诊处理，非手术治疗，手术治疗：

（一）急诊处理：患者常因急性尿潴留来院就诊，急性尿潴留需要及时解决，以解除痛苦而挽救生命。解决方法，一般是首选用F-14号橡皮导尿管导尿。如导尿管受阻可在肛门内肥大腺体之下缘，以手指向前推压导尿管之顶端，使导管顶端抬起，则可插入膀胱。大量潴留尿液，不可快速一次放空，调节导管深浅，固定留置引流，同时可开始向内分泌素治疗。

如导尿管无法放入，则急症作耻骨上膀胱造瘘，此手术操作简单病人负担不大，可在局麻或针麻下施行，同样在大量潴尿情况下，不应快速将尿液放空，同时注意以下两项：即探查膀胱内情况要细致全面，前列腺肥大程度如何、何叶肥大、质地如何、有无其它合并症，把情况了解细致全面，并于手术记录中详细记述，为以后治疗提供必要的指南。另外造瘘引流管宜留置于膀胱高位，即膀胱高位造瘘。至于膀胱穿刺，在有条件治疗本病的情况下，不采用此法，以避免发生其它合并症，给病人带来更多痛苦。还有是否可急症作前列腺摘除术，采用此法，以避免发生其它合并症，给病人带来更多痛苦。还有是否可急症作前列腺摘除术，解决急性尿潴留问题，更为人们多不赞同。概病人皆为高龄，长期排尿障碍已有肾功亏损，亦常有其它系统疾病存在，而手术本身又属较大手术，权衡利害，不可轻举。膀胱造瘘后，排尿问题解决，在性激素治疗情况下，全面检查了解各方面情况，再决定须否及能否施行二期前列腺切除术。

（二）非手术治疗：指性激素的治疗而言。前列腺肥大症病因既与性腺内分泌紊乱有关，人们相信性腺内分泌的治疗，应获得良好效果，在这方面的情况是：

①雄性激素的治疗：1935～1958年期间曾有Walther等人推荐雄性激素治疗前列腺肥大。以后Menllner指出雄性激素的作用，主要在于增加膀胱肌肉的张力。Enfedznier的经验总结认为雄性激素对早期前列腺肥大有一定的疗效。对晚期患者无效。Greissman认为雄性激素对纯肌瘤性的前列腺肥大有效，对腺性肥大无效。Jackot的经验是对超高龄76～86岁以上患者，有良好的疗效，对75岁以下的患者，效果则很差。总之雄性激素治疗前列腺肥大，有很多选择条件，故未能得到广泛的推广应用。

②雄性素及雌性素合并应用治疗：用雄性素和雌性素以3：1的比例治疗本病，结果可使膀胱张力增强，前列腺亦有所缩小。Gloss用丙酸睾丸素5～10毫克加乙稀雌酚治疗前列腺腺肥大症，观察三个月至四年，20例有显著进步。Kanfman用丙酸睾丸素25毫克加雌性素1.25毫克，每周三次，治疗六个月，28例中残余尿减少者15例、腺体缩小者14例，无一例增大。看来联合应用两种激素比单用雄性素的效果好。