前列腺肥大症(3)

2.中叶型：前列腺中叶肥大，在膀胱颈部后面向膀胱内突出，向前压迫尿道，并使之弯曲延长，极易产生排尿障碍。并在肥大腺体之后上膀胱内，形成一前列腺后凹，早期即可出现大量残余尿。

3.侧叶及中叶型：兼有以上两种情况，排尿症状发生较早，影响较重，导尿管放入亦常较困难。

4.侧叶中叶及前叶型：完全如类型3，由于前列腺体前叶有肥大，使肥大之腺组织融合成完整之环形；其中包括两侧叶、中叶及前叶，但由于前叶本身细小，肥大之腺组织亦甚有限，质块之绝大部分，仍系来自侧叶及中叶。

5.颈下叶型：尿道腺体发生肥大，常呈较小结节，散在于膀胱颈部，可单独存在，亦可合并以上诸类型存在。

腺体肥大结节组织学检查，对可见肥大结节内包含不程度的增生腺体、纤维组织、及肌肉组织的增生。腺体增生常为主要成分，腺体增大，腺管上皮增生呈乳头状向囊内突出，但腺体之间质组织只有少量增加。另外一种情况是肥大之腺体结节主要由纤维肌肉组织增生，此种质块常较小而硬。从其中所含各种组织之多少，可分为纤维腺样瘤型，纤维肌腺瘤型，平滑肌瘤型，间质型等。

前列腺肥大之为病，主要是肥大的腺体，在膀胱颈部造成梗阻，产生排尿障碍。如排尿障碍长时间不得解除，则可影响肾脏功能，导致不良后果。前列腺肥大产生梗阻之机制，由于肥大腺体在膀胱颈部挤压尿道，并可使之弯曲延长，形成阻塞或活瓣作用使之排尿不能。因此腺体肥大的程度并不与梗阻严重程度成正比。较大的一侧叶增生，可不产生明显梗阻症状；而较小的中叶肥大，可产生严重的排尿障碍。

当梗阻之初期，膀胱逼尿肌产生代偿性的增生肥厚，加强膀胱收缩力，以克服排尿之阻力。但此种代偿能力有一定程度，梗阻如长时期不得解除，终渐导致膀胱逼尿肌代偿衰竭，膀胱扩大，肌束突起形成小梁，小梁之间则形成陷凹小室，以至憩室形成。此种改变影响至输导管入膀胱处，破坏了该处的活瓣作用，以致产生膀胱输尿管逆流，致使输尿管扩张肾盂扩大积液，直接影响肾功，出现氮质血症。此外由于长时期排尿障碍，膀胱内常有多量残余尿，甚至合并结石及泌尿系感染。全身则由于长时期排尿费力，甚易合并疝、痔、及肺气肿等。

【临床表现】

如前所述前腺肥大症之症状，主要为排尿障碍症状，其表现：

1.尿频尿急：发病之早期，常为尿次增多，特别是夜晚起尿次数增多引起患者注意。概由于膀胱颈部充血水肿及残余尿，致使膀胱容量减少所引起。当有炎症存在或伴发结石时，则有尿急尿痛出现。

2.排尿困难：特点表现为起尿缓慢，射尿无力，尿线滴沥，淋湿裤子鞋子，使患者不便直立排尿而取蹲位，进而至于分段排尿，即闭气用力排尿时，勉强能排出，稍一缓歇，尿流即行中断。

3.尿失禁：残余尿之量不断增加，当有大量残余尿时，常有充盈性的尿失禁（假性尿失禁），经常有尿液滴沥，使患者裤子经常沾湿，甚为痛苦。

4.急性尿潴留：在以上所述排尿障碍的基础上，随时可有发生急性尿潴留之情况，使病人完全排尿出，胀痛难妒忌，迫使患者来院急诊。引起急性尿潴留之诱因，常为气候变化、受凉、劳累、饮酒等情况。故本病虽无季节因素，但产生尿潴留使患者不得不来急诊，常在秋冬天凉季节。以上皆为排尿障碍症状，此外可有尿液改变及合并症状如：

5.血尿：肉眼血尿本病不常见有，少数病例由于膀胱颈部梗阻，静脉回流受阻，在膀胱内产生静脉曲张，以至“膀胱痔”之形成，则有时血管破裂，产生大量出血。其合并有结石形成或肿瘤发生者，肉眼血尿亦不可避免。

6.由于经常用力排尿所引起之合并症：如疝、痔、脱肛、下肢静脉曲张、肺气肿等合并症，均可发现。

7.晚期症状：由于肾功亏损、衰竭引起之氮质血症、酸中毒、高血压、食欲不佳、贫血消瘦、以至心衰、脑血管病症状等，均可见有。

8.检查发现

（1）患者皆为高龄男性，一般在50岁以上。

（2）查体时可于下腹部查见膨大之膀胱。

（3）肛指检查时，可触知前列腺肿大高起，中央沟消失或两侧增宽。于肥大腺体之上缘，常可触及胀大之膀胱。

（4）尚可查见有疝、痔、脱肛等合并症之体征。 

【并发症】

 疝；痔；脱肛；下肢静脉曲张；肺气肿

【鉴别诊断】

本病应与前列腺癌、前列腺结核、前列腺结石、前列腺囊肿、膀胱颈挛缩（Marion氏病）、输尿管间嵴肥大、神经病原性膀胱、膀胱肿瘤、结石、异物等相鉴别。上述诸病，通过查体、化验、肛指检查、膀胱镜检查，绝大多数情况均可作出鉴别。只有前列腺癌在非典型病例，依据前述检查方法，难以得出结论，可用以下方法，辅助鉴别诊断：

1.血清酸性磷酸酶测定：前列腺组织含酸性磷酸酶特高，有癌变时，含量增加，利用此原理进行此项检查，血清酸性磷酸酶正常值按King-Armsstrong为1～5单位，按Bodansky为0.5～2单位，自1950年新的检查方法确定其值0.7K-A单位。前列腺癌患者，半数以上高于正常值。注意于应用睾丸激素或作前列腺按摩后可出现假阳性。

2. 血清硷性磷酸酶测定：当有骨转移时，血清硷性磷酸酶为升高，正常值Bodahsky2～4.5单位，King-Armstrong8～14单位，但须注意假阳性。

3.前列腺活检：经会阴或直肠均可进行前列腺穿刺活检。

4.精囊射精管造影：前列腺肥大仅可见有对称性的扩大，边缘整齐；前列腺癌则见有狭窄、不规则、边缘不齐、或缺损。