热烧伤(3)

（二）全身性感染的防治　烧伤后的全身性感染，少数在早期可能与休克合并发生（称暴发性脓毒血症），后果极严重；其余是至组织水肿液回收阶段（多在伤后48～72小时）较易发生；发焦痂分离或广泛切痂时，又容易发生。实际是在创面未愈时细菌均有可能侵入血流。特别在机体抵抗力降低的情况下，如深度烧伤范围大，白细胞和免疫功能降低，脓毒血症容易发生。表现有：①体温超过39℃或低于36.5℃。②创面萎陷，肉芽色暗无光泽，坏死组织增多，创缘炎症反应突然退缩，新上皮自溶等。③创面或健康皮肤处出现知斑点。④白细胞计数过高或过低。⑤烦躁不安、反应淡漠等嗜睡等神志失常。⑥休克征象。⑦呼吸窘迫急促、腹胀等。

1.防治感染必须从认真处理创面着手。否则，单纯依赖注射抗生素难以有效。

2.选用抗生素　①伤后早期宜用大剂量青霉素G注射，可合用棒酸或青霉烷砜（β内酰酶抑制剂），对金黄色葡萄球菌和常见的混合感染有效。②创面明显感染时常有为革兰阳性菌和阴性菌的混合感染，可选用氮苄青霉素、甲硝唑、红霉素、林可霉素、头饱噻吩、头孢唑林等。③有绿脓杆菌感染时可选用羟苄青霉素、磺苄青霉素、头孢磺啶、多粘菌素B等。选择抗生素注射注意病人的肝、肾等功能状态，以防大剂量用药产生更多的副作用。

清热解毒中药多有抗菌效能，此类注射制剂如四季青、三棵针、“热毒清”等也可选用。

3.免疫增强疗法　①伤后及时注射破伤风抗毒血清。②对绿脓杆菌感染可用免疫球蛋白或免疫血浆、联合绿脓相干菌素疫苗或联合疫苗（含金黄色葡萄球菌）。③新鲜血浆可增强一般的免疫功能。其他经生物学工程技术制造的免疫剂正在研究试用。

（三）营养治疗　烧伤后机制消耗增加，与受累面积、浓度、感染等的程度相一致。而营养不足可延迟创面愈合、降低免疫力、肌无力等，所以需要补充，已受到普遍重视。支持营养可经胃肠道和静脉，尽可能用胃肠营养法，因为接近生理而并发症较少。

因静息能量消耗明显增加，需要补充的总能量可达10500～1680kJ（2500～4000kcal），应分别以碳水化合物、蛋白质和脂肪提供能量的50％、20％和30％。其中碳水化合物和脂肪应逐渐增量，开始时稍低于需要量，以防形成血糖过高（导致昏迷）和血脂肪酸过多。氨基酸合剂中宜增加精氨酸、谷氨酸胺和支链氨基酸。营养支持应延续到创面愈合以后一段时间。

五.护理　是烧伤治疗中不可忽视的组成部分，精心护理能促使烧伤较顺利治愈，减少并发症和后遗症，对中度以下烧伤者尤其重要。接治病人起就应重视心理治疗，消除其疑虑和恐惧，树立信心和配合治疗。要保持病床、用具和病室清洁。严格实施消毒灭菌工作和烧伤病室管理常规。根据具体病情制定护理计划，要有重点。例如：对面部烧伤者，应重视眼的护理、上呼吸道护理、口腔卫生和饮食等；对四肢关节和手的烧伤，应用夹板、绷带保持适当的位置角度，以利后期功能恢复。注意病人体重变化，对体重迅速降低者要实施胃肠要素营养或静脉高（全）营养。密切观察创面和全身变化（如体温、生命体征、液体出量和入量等），并详细记录作为调整治疗的依据。

六.器官并发症的防治　预防烧伤后器官并发症的基本方法，是及时纠正低血容量、迅速逆转休克、以及预防或减轻感染。同时又要根据具体病情，着重维护某些器官的功能。例如：出现尿少、血红蛋白或尿管型等，应考虑血容量不足、溶血或其他肾损害因子等，采取增加灌注、利尿、使尿硷化、停用损害肾的抗生素（如庆大霉素、多粘菌素）等措施。出现肺部感染、肺不张等，应积极吸痰和祛痰、选用抗菌药物、设法改善换气功能和给氧等。

【病理改变】

热烧伤的病理改变，取决于热源温度和受热时间。此外，烧伤的发生和发展还与病人机体条件相关。例如：某些衰弱的病人用40～50℃的热水袋时，不慎即可造成Ⅱ度烧伤，与组织对热力的传导良不有关。又如：小儿烧伤的全身反应，常比chengren受相同面积（占体表％）和浓度的烧伤后严重。

病理改变，除了高温直接造成的局部组织细胞损害，为机体的各种反应所致。烧伤后机体反应可能释出：①应激性激素，由于疼痛刺激、血容量降低等，儿茶酚胺、皮质激素、抗利尿激素、血管加压素、醛固酮等释出增加；②炎症介质，由于伤处组织细胞受损或加以沾染细菌，缓激肽、补体碎片（C3a、C5a等）、组胺、色胺等释出；③花生四烯酸由於磷脂酶等作用，变为前列腺素（PG）、血栓质（TX）和白三烯（LT）；④各种其他因子，如血小板活性因子（PAF）、白介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）等。以上多种生物活性物质可引起烧伤的局部炎症和全身反应。如用糖皮质激素、消炎痛等药物，可减轻机体反应，但只可适当使用，否则反可增加并发症。

【临床表现】

为了正确处理热烧伤，首先要判断烧伤的面积和深度，还要密切观察创面变化和全身状态，应警觉并发症的发生。

一.烧伤的面积和深度　如上所述，这两个条件与病情轻重密切相关。

1.面积的估计　以烧伤区占体表面积％表示。研究者曾提出几种估计方法。国内现有中国新九分法和手掌法，后者用小面积烧伤。

新九分法是将人体各部分别定为右干个9％，主要适用于chengren；对儿童因头部较大而下肢较少，应稍加修改。具体方法见表一；并可绘制成图（图1）附于病历以标明。

图1　chengren体表各部所占％示意图

手掌法是以伤者本人的一个手掌（指并拢）占体表面积1％估计。

2.浓度的识别　按热力损伤组织的层次，烧伤分为1°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°（图2）。

Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮。局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤；有疼痛和烧灼痛，皮温稍增高。3～5日可好转痊愈，脱屑而不留瘢痕。

Ⅱ°烧伤：深达真皮，局部出现水泡，故又称水泡性烧伤。①精选Ⅱ°者仅伤及真皮浅层，一部分生发层健存。因渗出较多，水泡较饱满，破裂后创面渗液明显；创底肿胀发红；有剧痛和感觉过敏；皮温增高。若无感染等并发症，约2周可愈。愈后不留瘢痕，短期内可有色素沉着，皮肤功能良好。②深Ⅱ°者伤及真皮深层，尚残留皮肤附件。因变南的表层组织稍厚，水泡较小或较扁薄，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管；表面渗液少，但底部肿胀明显。若无感染等并发症，3～4周可愈，因修复过程中间有部分肉芽组织，故留有瘢痕，但基本保存了皮肤功能。