颈椎后纵韧带骨化症

【诊断】【治疗措施】【病因学】【病理改变】【临床表现】【并发症】【辅助检查】  

【概述】

颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后纵韧带发生骨化，从而压迫脊髓和神经根，产生肢体的感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的疾患。1983年，Key首先报道了脊柱韧带骨化现象，并称之为“韧带骨化性脊柱炎”。1960年，日本学者尸解时发现颈椎后纵韧带骨化导致了脊髓压迫症1964年，Terayma将该病理变化命名为“颈椎后纵韧带骨化”（Ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine,OPLL），并为人们所广泛接受，成为一种独立的临床性疾病。

【诊断】

根据上述神经学检查，结合X线、CT、MRI等影像学所见，常可作出明确诊断。但有两个问题需要明确：（1）后纵韧带骨化并不一定有临床症状出现，许多X线普查发现的后纵韧带骨化十分严重，但其本人还可以正常生活而无明显的症状。同样，在某些广泛的颈椎后纵韧带骨化灶中，并不是每个平面都产生压迫症状的，必要时可采用神经诱发电位和肌电图来确定受累及的神经范围及平面；（2）除了后纵韧带骨化之外，骨化灶还可以发生在黄韧带，这两组韧带的同时骨化就会严重影响椎管的大小，产生明显的脊髓压迫症，若同时累及到胸、腰椎，则病情将更为复杂多变。

【治疗措施】

后纵韧带骨化症的治疗包括保守治疗和手术手术治疗。对于症状轻微，或症状明显但经休息后能得到缓解者，以及年龄较大有器质性疾病者，均可采用非手术疗法。常用的有持续头颅牵引、卧床休息、颈托固定、理疗和药物治疗等。由于后纵韧带的骨化块既可以对脊髓产生直接接续的压迫，又可以在颈部活动时对脊髓产生磨擦，采用保守疗法将颈部固定后可以消除擦引起的刺激，取得的疗效往往较预期的为好。对于颈椎的间歇性牵引法与推拿疗法，有引起症状加重的报道，应慎重选用。药物疗法除注射消炎止痛、神经营养药物之外，近来有神经生长因子运用于临床，显示了一定的疗效。对颈椎后纵韧带骨化患者应首先采取保守治疗，若经过一段时间的保守疗法仍无效时考虑手术治疗。

手术适应证：（1）症状严重，骨化明显，椎管矢状径小12mm以下；（2）症状和体征进行性加重，保守治疗无效者；（3）影像上骨化灶十分明显，此时颈椎管已极度狭窄，轻微外伤即可引起脊髓损伤，有人主张积极手术。

颈椎后纵韧带骨化症的手术可选择前路和后路两种途径实施，目的是解除骨化的后纵韧带对脊髓的压迫，扩大椎管。

前路减压术  颈前路手术适应征：（1）颈3以下节段性后纵韧带骨化，骨化灶厚度小于5mm，椎管狭窄率小于45%，前路手术较安全；（2）对于3个或3个以下节段的后纵韧带骨化灶，前路减压加植骨融合为首选。

从理论上讲，后纵韧带骨化均应施行颈前路手术，直接切除韧带骨化灶解除脊髓压迫，但由于技术上的原因，对于某些较为特殊的后纵韧带骨化，外科医师不得不选择颈后路手术。颈前路手术又包括后纵韧带骨化灶的切除法和飘浮法两种。采用飘浮法时，先切除减压范围内椎间盘，再用咬骨钳将椎体部分咬除，并用微型钻头磨削切除椎体后缘骨质，使黄白色的后纵韧带骨化块逐渐显著出手术野，并将骨化灶四周完全游离软化呈浮动状态，减压后硬脊膜下脑脊液的搏动膨胀，骨化灶可以逐渐向前移动，从而达到减压目的。减压区域须植入髂骨块。

近年来，笔者施行了颈前路切除后纵韧带骨化灶手术，通过随访总结后认为：

1.严格掌握前路手术指征，是手术成功的关键之一。

2.彻底切除骨化灶，扩大减压范围，显露出骨化灶上下两端及左右两侧的正常硬脊膜。

3.彻底止血，保持手术野清晰，便于手术顺利进行。

4.术中操作准、轻、稳，防止脊髓伤害。

5.当椎管有效矢状径小于6mm时（椎管原始矢状径减去骨化灶厚度），更要注意无创操作，如果椎管矢状径小于3mm时，在术中发生瘫痪的可能性极大。

6.采用显微外科技术操作，切除相应的椎间盘和骨化灶，可提高手术疗效。

7.减压区域植入修整成形的髂骨或腓骨，但不要超过4个椎节，以免术后晚期发生颈椎曲度畸形。

8.颈椎伤口必须放置半管引流条24小时。

9.术中采用上下界面螺丝钉固定，或术后采用颈颏石膏固定3个月，直至植骨块融合。

颈后路手术  颈后路手术适应证：（1）4个或4个以上节段的连续型或混合型后纵韧带骨化症；（2）后纵韧带骨化灶累及颈1～2者；（3）后纵韧带骨化灶波及颈胸段至颈，以下椎节者；（4）后纵韧带骨化灶伴发急性颈脊髓损伤，须作广泛多节段椎板切除除减压者。

包括椎板切除减压和椎管成形术两类。椎板切除术中又有半侧椎板切除术和全椎板切除术之分，前者切除一侧椎板，关节突内侧缘、棘突基底部及黄韧带，后者切除棘突及双侧椎板，切除的范围除受骨化灶压迫的脊髓节段之后，还须包括上下各一正常椎节的椎板。半椎板切除术操作简单，对脊柱稳定性影响较小，但椎管扩大范围有限，通常选择临床症状、体征较重的一侧进行颈椎半堆板切除，但有时骨化灶在椎体后缘的一侧较为严重，甚至与椎管侧壁相连，造成一侧椎管极为狭窄，此时若选择该侧进行半堆板切除，会增加脊髓损伤的机会，为此，可选择骨化壁的对侧进行减压，避免上述情况发生。全椎板切除术先将减压节段的棘突切除，再用咬骨钳咬薄椎板或采用微型钻头将椎板削磨到能隐约见到硬膜的菲薄程度，用剪刀将菲薄的椎板剪除，使减压范围内的硬膜与脊髓同时膨隆。全椎板切除减压较为彻底，手术也不复杂，但对脊柱稳定性破坏较大，并可因环形疤痕形成脊髓压迫，在对颈椎后纵韧带骨化行全椎板切除术后患者的长期随访报道中发现约1/3的患者骨化灶有不同程度的发展。颈椎屈度畸形率达到43%。

为此，有人对椎板切除术进行改进，设计了椎管成形术，有单侧开门、和双侧开门术等，尽管有人认为在减压程度、神经恢复、脊柱稳定性和颈椎屈度畸形等方面椎板切除术和椎板成形术两者间无显著差异，但更多的研究证明，颈椎管成形术能增加脊柱稳定性，防止颈椎反屈畸形发生，并能控制颈椎后纵韧带骨化灶的发展。椎管成形术中重要的技术环节是维持脊椎后结构稳定在手术时的位置，保持对脊髓的减压效果。早期采用了将椎板棘突缝合在邻近肌肉及关节突上的方法，尽管手术操作较为简单，但由于缝合固定不确实，时常发生椎骨后结构重新恢复到手术前位置，而再次形成椎管狭窄。为避免上述关门现象的发生，人们又设计出了众多的椎板成形方法（图1、2、3），采用这种手术，需要有精细的手控高速钻锯，术中采用植骨和内固定技术，同时，由于这种操作较为复杂使术中出血增多，手术时间延长，脊髓损伤的机会也相应增多。