颈椎后纵韧带骨化症(2)

图1  颈椎椎板单侧开门成形术

图2  颈椎椎板单侧开门植骨术

图3  颈椎椎板双侧开门成形术

【病因学】

后纵韧带位于推管内，紧贴椎体的后面自第二颈椎延伸骶骨。韧带上宽下窄，在胸椎比颈、腰椎为厚。在椎间盘平面以及椎体的上下缘，韧带同骨紧密接触，在椎体的中间部分，韧带同骨之间有椎体基底静脉丛所分隔。后纵韧带比前纵韧带致密、牢固，通常分为深、浅两层，浅层连续分布3个或4个椎节，深层仅处于相邻两椎体之间。后纵韧带骨化症是一个老年性疾病，好发于50～60岁，在60岁以上患者中，发病率可高达20%，在一般chengren门诊中，约占1%～3%。

后纵韧带骨化的确切病因尚不明确，一般的常规化验检查，如血常规、血清蛋白、血觉等均在正常范围以内。但在这些患者中，12.6%患有糖尿病，而有隐性糖尿病的比例更高，可见葡萄糖代谢与韧带骨化倾向之间有一个比较密切的关系。同时，这也可以部分解释为什么在东亚地区以稻谷为主食的民族中，韧带骨化症的发病率特别高。

由于韧带骨化症患者常同时伴有甲状旁腺功能减低或家族性低磷酸盐性佝偻病，提示钙磷代谢异常可以导致韧带骨化。虽然血液化学测定常为正常，但钙摄入量试验显示：后纵韧带骨化症患者的肠腔钙吸收有降低的趋势。

创伤因素与该病发病有着密切关系，由于后纵韧带和椎体后缘静脉丛之间关系紧密，当外伤或椎间盘后突时，静脉易遭创伤作用发生出血，并进入后纵韧带引起钙化、骨化。

此外，后纵韧带骨化的患者还有全身性增生的倾向，除合并脊柱骨质增生、强直性脊柱炎之外，还常伴有前纵韧带、黄韧带骨化。故有人认为，后纵韧带骨化可能是全身性骨质增生和韧带骨化的局部表现。

【病理改变】

后纵韧带骨化在沿着纵轴方向生长的同时，在水平方向也同时扩大，形成椎管内的占位性病变，使椎管容积变小、椎管狭窄，造成脊髓、神经根受压，脊髓被挤压呈月牙形状，并被推向椎管后壁，骨化块的后壁呈波浪状改变。

骨化块主要由板层骨构成，由椎体后缘至板层骨之间依次为纤维组织、纤维软骨、钙化软骨。骨化灶与硬脊膜粘连，随着压迫程度的增加，硬脊膜变薄甚至消失，有时硬脊膜也发生骨化。

由于骨化块不断增大，脊髓受压发生严重变形，神经组织充血水肿，脊髓前角细胞数量减少，形态缩小。脊髓臼质有广泛的脱髓鞘变。

【临床表现】

颈椎后纵韧带骨化患者的临床表现与邻椎管狭窄症、颈椎病临床表现十分相似，既可有脊髓压迫症状，也可有神经根受压症状。患者感觉颈部疼痛或不适，逐渐出现四肢的感觉、运动功能障碍和膀胱、直肠功能障碍，并进行性加重。查体发生肢体及躯干感觉障碍，深反射亢进，多伴有上肢及下肢病理反向。绝大多数患者起病时无明显诱因，缓慢发病，但有近1/5的患者，因程度不同的外伤、行走时跌倒或乘车时头颈突然后仰等突发起病，或使原有症状加剧甚至造成四肢瘫。

脊髓症状产生的原因包括：（1）后纵韧带骨化灶逐渐生长变厚，在脊髓前方直接产生压迫（脊髓丘脑前束及皮质脊髓前束）；（2）脊髓在受压并逐渐后移过程中，还受到两侧齿状韧带的持续牵拉。这种齿状韧带的牵拉可以在脊髓产生应力区，应力区集中在齿状韧带附着的邻近部位（皮质脊髓侧束）；（3）当患者颈部突然后伸时，肥厚的黄韧带向前方膨出压迫脊髓，使脊髓在前方的后纵韧带骨化灶及后方前突的黄韧带夹击下造成脊髓中央管损伤综合征，产生四肢瘫，且上肢症状远较下肢为严重；（4）骨化物突入椎管恰好对脊髓前动脉造成压迫时，可引起中央沟动脉的血供障碍，使脊髓中央部损害，也表现为脊髓中央管损伤综合征。

【并发症】

颈椎退行性改变  颈椎退行性改变随着年龄的增加而加重，其病理改变累及椎间盘、椎体、椎板、小关节、韧带等各个部位，如椎间盘脱水变性、突出、椎间隙狭窄、椎体后缘骨赘增生、小关节增生、椎板增厚、韧带肥厚等。颈椎退行性改变与后纵韧带骨化之间存在着密切关系，一方面，尽管后纵韧带骨化的病因尚未明确，但退行性改变是引起后纵韧带骨化的因素之一已为大家所公认。另一方面，当颈椎某一节段发生后纵韧带骨化而使活动受到限制时，该部位的上、下椎间隙和小关节承受的负荷活动将增加，可逐渐出现并加速退行性改变。

弥漫性特发性骨肥厚症（DISH）  此病又称Forestier病，是老年人的常见疾患，大多数患者临床症状并不明显。其主要病理变化为脊柱连续数个椎体前、外侧钙化和骨化，伴有或不伴有神经压迫症，外周骨与肌腱和韧带附着处通常也发生钙化和骨增生。DISH多见于下胸段和腰段，典型X线片表现为脊柱前外侧连贯性、宽大的骨化带，受累区域椎间隙正常。临床上发现相当多的OPLL伴发DISH，或者说DISH伴发OPLL，有作者认为OPLL是DISH的一种特殊类型表现，但经过流行病学调查后发现，DISH与OPLL两者间存在着差异，不应视为同一种疾病。

【辅助检查】

X线表现及骨化类型：颈椎后纵韧带骨化的X线片主要特征为椎体后缘异常的高密度条状阴影，根据骨化灶的形态和范围，日本学者津山将其分为四型（图1）：（1）连续型，骨化呈条索状连续跨越数个椎体，占27.3%；（2）节段型，骨化块呈云片状存在于每个椎体后缘，数个骨化灶可分别单独存在而无联系。该型最为多见，占36%；（3）混合型，既有连续的骨化块又有节段的骨化块，占29.2%；（4）孤立型，骑跨于相邻2个椎体后缘上方及下方，即发生于椎间盘平面，占7.5%。在颈椎后纵韧带骨化中，以C2椎节最为多见，其次为C4和C6椎节。一般2～5个椎节为最常见的发病数，平均约3个椎节。

图1  后纵韧带骨化分型

1.连续型； 2.间断型； 3.混合型； 4.孤立型