骨性关节炎诊治指南

骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病在中年以后多发。国内的初步调查显示，骨性关节炎的总患病率约为15%，40岁人群的患病率为10%-17%， 60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中，80%患有骨性关节炎。该病的最终致残率为53%。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见。骨性关节炎的发病无地域及种族差异。年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素可能与本病的发生有关。

[临床表现]
1、症状和体征
骨性关节炎主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大，可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形。
（1）关节疼痛及压痛 本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累。一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，随病情进展可出现持续性疼痛，或导致活动受限。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。
（2）关节肿胀 早期为关节周围的局限性肿胀，但随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期可在关节周围触及骨赘。
（3）晨僵 患者可出现晨起时关节僵硬及黏着感，经活动后可缓解。本病的晨僵时间较短、一般数分钟至十几分钟，很少超过半小时。
（4）关节摩擦音 主要见于膝关节的骨关节炎。由于软骨破坏，关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音（感）、捻发感，或伴有关节局部疼痛。

2、不同部位的骨性关节炎
（1）手 以远端指间关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，称赫伯登（Heberden）结节。而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔（Bouchard）结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第一腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。
（2）膝关节 膝关节受累在临床上最为常见。危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除。主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。
（3）髋关节 髋关节受累多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可成持续性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限。
（4）脊柱 颈椎受累比较常见。可有椎体、椎间盘以及后突关节的增生和骨赘，引起局部的疼痛和僵硬感，压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压迫椎-基底动脉，引起脑供血不足的症状。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。
（5）足 跖趾关节常有受累，除了出现局部的疼痛、压痛和骨性肥大外，还可以出现拇外翻等畸形。

3、特殊类型的骨性关节炎
（1）原发性全身性骨关节炎 以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位。膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累。症状呈发作性，可有受累关节积液、发热等表现。可根据临床和流行病学将其分为两类：①结节型以远端指间关节受累为主，女性多见，有家族聚集现象。②非结节型以近端指间关节受累为主，性别和家族聚集特点不明显，但常反复出现外周关节炎。重症患者可有血沉增快及C反应蛋白增高等。
（2）侵蚀性炎症性骨关节炎 常见于绝经后的女性，主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节。有家族倾向性及反复急性发作的特点。受累的关节出现疼痛和触痛，最终导致关节的畸形和强直。患者的滑膜检查可见明显的增生性滑膜炎，并可见免疫复合物的沉积和血管翳的生成。X线可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化，晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直。
（3）弥漫性特发性骨质增生症（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH） 好发于中老年男性。病变累及整个脊柱，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化及其邻近的骨皮质增生。但是，椎小关节和椎间盘保持完整。一般无明显症状，少数患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛等症状，病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。X线片可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化，以下胸段为著，一般连续4个或4个椎体以上，可伴广泛骨质增生。

4、实验室检查
血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C-反应蛋白和血沉轻度升高。类风湿因子及抗核抗体阴性。继发性骨关节炎的患者可出现原发病的实验室检查异常。
出现滑膜炎者可有关节积液，但是，一般关节液透明，淡黄色，黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。

5、X线检查
骨性关节炎的X线特点为：非对称性关节间隙变窄；软骨下骨硬化和囊性变；关节边缘的骨质增生和骨赘形成；关节内游离体；关节变形及半脱位。这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。

[诊断要点]
根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，骨性关节炎的诊断并不困难。目前，国内多采用美国风湿病学会1995年的诊断标准（表1-3）。

表1 手骨性关节炎的分类标准（临床标准）

1． 近1个月大多数时间有手痛，发酸，发僵
2． 10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个
3． 掌指关节肿胀≤2个
4． 远端指间关节骨性膨大>2个
5． 10个指间关节中，畸形关节≥1个
满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨性关节炎
注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。

表2 膝骨性关节炎分类标准

临床标准
1． 近1个月大多数时间有膝痛
2． 有骨摩擦音
3． 晨僵≤30min
4． 年龄≥38岁
5． 有骨性膨大
满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨性关节炎

临床+放射学标准
1． 近1个月大多数时间有膝痛
2． X线片示骨赘形成
3． 关节液检查符合骨性关节炎
4． 年龄≥40岁
5． 晨僵≤30min
6． 有骨摩擦音
满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨性关节炎

表3 髋骨性关节炎分类标准

临床+放射学标准
1． 近1个月大多数时间髋痛
2． 血沉≤20mm/h
3． X线片有骨赘形成
4． X线片髋关节间隙狭窄
满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨性关节炎