急诊科和ICU值班的经验教训集锦(3)

28、我在实习的时候,有一次跟一位普外科副主任医师出门诊,那天上午快要下班时来了一位中年妇女,说右侧****下面"发炎"了,还反复发烧了2天,在镇医院吃了消炎药没有好转,那位带教老师看了一下,发现****下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已,无明显疼痛,****没有包块及周围没有溃疡红肿等表现,就随便开了一些消炎药便准备放她走了.我想了一下:患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧,会不会有传染病?记得以前老师给我们上传染病学时曾经说过"对于不明原因的发热要想到传染病的可能",于是我仔细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工,最近常于草丛中从事劳动,发热较厉害达39度左右,我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大,便怀疑恙虫病,予查外斐反应居然是阳性并赶紧收住院了,那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病学没有多久的准医生.如果随便把她放走不知到会是什么后果!

29、一天值晚班，正处理两个危重患者。突然急诊科医生送一病人果来，直呼：重症支气管哮喘患者！只见患者气喘严重，面色苍白。顺口告诉护士：安排好床位，予以甲强龙120mg加糖水，静脉滴注。护士赶紧配药去了。我随即跟患者进入病房。只见病人不停喝水。随口问一句。那么口干吗？回答：都口干一礼拜了。她老公搭一句：两天没吃饭啦，只给她喝点糖水。赶紧叫护士查血糖，乖乖：33.3mmol/L，尿酮体＋3。糖尿病酮症酸中毒！护士已经把甲强龙都挂在输液架上了！

30、一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来老人家大半天就一口氧气都没吸上.


1.
先说最近的一件事：老年男性，交通事故后半小时入院，仅诉腰痛。值班医师查了腰椎正侧位片，没有骨折。开了点止痛药，病人回家四小时后死亡，法医鉴定死因为颅脑外伤。

本院的部分老医生总结如下：

1、要全面查体，当时如果病历记载头颅的阴性体征，那还可以辩解说，这是病人回家自己弄伤的，现在却没什么好说的。

2、不要可怜病人，给他省钱，出了事就是你可怜了。交通事故不说宰病人，也要给他全面查，以后处理事故时才说得清楚。

3、如果不放心的病人，给他开上两瓶大水，让他走不了，正好观察，又不用写留观病历。

2.
第二件事：一天晚上，一个中年妇女，拿自己的医保卡要求给小孩开皮肤病的药。本院对医保管理较严，值班医生拒绝了这一不符合规定的要求。结果那个中年妇女在值班室里撒沷砸东西。（灵活，不能太死板）

事后这位值班医生跟我讲：
1、值班时不要讲什么原则，病人要求什么，就满足他，一切以减少麻烦为原则。2、如果你坚持原则被病人或者家属打伤，那是活该，不会有人同情。
3、如果你还手，挨批评扣奖金没商量。行政那头的才不会理你是为了坚持原则，因公负伤。

3.
常有个瘾君子，一撸袖子全是针眼的那种，在晚上光顾本院急诊，要求医生给开一支。本院几乎所有的医生都认识他。上次他毒瘾发作，先是甩赖，后来声称要砸了值班室。当时一高年资主治值班，拿起杯子淡淡道“这杯子是我的，其它东西全是医院的，随你砸”。

一旦病人砸东西，就可以叫警`察把他带走，否则就算他骂你十八代，警`察也没办法对他采取措施。二，小医生尽量晚考麻醉处方权，没这个少犯错误，就算开给他，他也拿不到。三，叫来总值班，就开溜，让行政的跟他罗嗦吧。

4.
出现大事故以后，常有记者来采访，而且不只来一批。很多是实习记者，有新闻才有提成的记者，在他们眼里医生积极抢救意义不大，草菅人命才够有新闻价值。

一前辈教我：不要接受采访，尽管走开，叫总值班来应付他们。一是因为你是医生很少面对镜头，很可能会说错话；二是在非线性编辑和断章取义下你的每句话都有漏洞成为把柄。
5.
病人醉酒不要写。

我当时听到这条时，也是一愣：事实为啥不写啊？因为如果涉及到纠纷处理，喝没喝酒可能成为责任认定时的决定性因素。就会天天有人来找你，要你说那天病人喝没喝酒，醉到什么程度。正确的处理是医生只管看病，喝没喝酒是你自己的事，是交警的事，我医生不对此作出任何判断。

6.
病人腹痛时不用镇痛药，这个错误基本上是不会犯的，那我用点654-2是安全的吧？

大约一年前，一老年女性病人腹痛，腹部体征又不太明显，考虑到患者年纪较大，为了保险起见收住院，病人总粘在手上容易出事。患者家属拒绝住院，在门诊病历上签字为证。值班医生就给病人开了654-2输液。应该是比较完整的处理，即使有什么也应该赖不到值班医生头上。

就有那么巧的事，该病人原来就有青光眼不过从未经过诊治，自己也不知道。后来病人失明了，有可能是654-2的原因，也可以解释为疾病的自然发展。家属就抓住这一点，医生没有给我好好检查，没有考虑到药物的副作用，要求赔偿。

教训就是下回再用654-2这种“常规药”时，病历上吊一句：“否认青光眼病史”甚至“再三询问坚决否认青光眼病史”！
7.
全面查体很重要：
1、来了外伤的,不管患者说哪受伤了,都要把有生命危险的疾患排除掉再放患者走,最好留观.
2、来了车祸或坠落伤的,不管患者有没有腹痛主诉,都要腹部查体,或做超声检查.
3、头外伤时,车祸公伤打架的最好查个头颅CT,患者好处理纠纷,咱们也放心,
4、要求留观24小时,患者自己走了,那是他自己的事,有事不要说你让他回去的就行了.
5、内科病主诉胸痛或上腹痛查不清原因的,都要做心电图检查.最起码不要把有生命危险隐患的查体检查忽略了.

8.
听一个老主任讲：一小孩头部外伤，清创没发现头皮下有异物残留，但是做头颅CT发现了异物。于是家属闹，到另一家医院去看，然后回来要求赔偿这部分费用。