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小儿日常生活能力评估报告书
来源： 作者： 点击:次 时间：2009-03-19
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小儿日常生活能力评估报告书 |
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姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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胎次 |
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产次 |
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产时情况 |
足月、顺产、早产、难产、窒息 |
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早产时间 |
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出生体重 |
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新生儿黄疸 |
生理性、病理性、无 |
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出生畸形 |
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抽搐 |
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囟门 |
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检查者 |
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第 次检查 |
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检查日期 |
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临床诊断 |
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CT/MR |
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ADL（中康法） ( /100) |
个人卫生动作 |
/10 |
认知交流动作 |
七岁前 |
/8 |
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进食动作 |
/14 |
七岁后 |
/8 |
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更衣动作 |
/14 |
床上运动 |
/12 |
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排便动作 |
/6 |
移动动作 |
/12 |
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器具使用 |
/8 |
步行动作 |
/16 |
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儿童功能独立性评定（WeeFIM）( /126) |
运动项目（ /91） |
自理 |
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认知项目( /35) |
交流 |
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括约肌控制 |
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移动 |
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社会认知 |
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行动 |
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N次评估比较图 |
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总结 |
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