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小儿发育评估报告书


来源:      作者:      点击:次      时间:2009-03-20

小儿发育评估报告书

姓名

 

性别

 

出生日期

 

胎次

 

产次

 

产时情况

足月、顺产、早产、难产、窒息

早产时间

 

出生体重

 

新生儿黄疸

生理性、病理性、无

出生畸形

 

抽搐

 

囟门

 

检查者

 

 次检查

 

检查日期

 

临床诊断

 

CT/MR

 

体格发育

 

该年龄段正常范围

实测值

评语

体重

 

 

 

身高

 

 

 

所填内容为,相当月龄数

 

头围

 

 

 

胸围

 

 

 

 

智能发育

粗大动作

精细动作

认知能力

语言

社交行为

 

 

 

 

 

婴幼儿智能发育(DDST

类别

所测项目

 

年龄线左侧与右侧各三项目及检查情况

 

评语

个人-社会

 

 

 

 

 

 

 

 

精细动作-适应性

 

 

 

 

 

 

 

 

语言

 

 

 

 

 

 

 

 

大运动

 

 

 

 

 

 

 

 

发育曲线图

 

 

为体格发育及智能发育曲线图

 

 

 

 

 

 

 

 


总结

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