日常生活活动能力（ADL）评价表

姓名：      性别：    年龄： （岁/月） 家庭住址/电话：

临床诊断：

项 目

评 分 标 准

得分

      日期

得分

       日期

得分

       日期

大 便

0=失禁或昏迷；5=偶尔失禁（每周<1次）；10=能控制

小 便

0=失禁、昏迷或需导尿；5=偶尔失禁（每24h<1次每周>1次）；

10=能控制

修 饰

0=需帮助；5=能独立洗面、梳头、刷牙、剃胡须

如 厕

0=依赖；5=需部分帮助；10=能自理

进 食

0=依赖；5=需部分帮助（如切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）；

10=全部自理

转 移

0=完全依赖（需2人以上帮助）；5=需2人或1个强壮、动作熟练的人帮助或指导；

10=需少量帮助；15=能自理

活 动

（步行）

0=不能活动；5=在轮椅上独立行动；10=需1人帮助（体力或语言指导）；15=独立步行（可用辅助器）

穿 衣

0=依赖；5=需一半帮助；10=自理（系纽扣、开关拉链、穿脱鞋及乳罩）

上 下

楼 梯

0=不能；5=需帮助（体力或语言指导）；10=能自理

洗 澡

0=依赖；5=能自理

总分：

能力缺陷程度：

评定者：