病毒性肝炎(2)

2） 亚急性重型肝炎：发病初期亦类似急性黄疸型肝炎，但起病10日以上出现下列表现：高度乏力、高度食欲不振、恶心、呕吐、高度腹胀、黄疸迅速上升(数日内血清胆红素即达171umol/L以上)，明显出血倾向，明显腹水，凝血酶原活动度低于40%。肝性脑病常出现较晚(病期10日以上)。晚期可出现肝肾综合征。
3） 慢性重型肝炎：临床表现基本上同亚型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。
4） 淤胆型肝炎：乙型淤胆型肝炎的临床表现与甲型淤胆型肝炎相似。但慢性淤胆型肝炎有慢性肝炎病史。
5） 慢性HBsAg携带者：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳 性6个月以上者。
3. 实验室检查
（1） 肝功能试验：急性乙型肝炎ALT、AST均明显升高，ALT常高于AST。慢性乙肝ALT、AST持续增高或反复升高，血清胆红素、A/G比值、PTA、胆固醇等可反应病情严重程度。HA、PIIIP、IV型胶原等可提示肝纤维化程度。
重型乙肝胆红素迅速上升，平均每日上升大于17.1umol/L，ALT逐渐下降，而形成胆酶分离现象，胆固醇及胆固醇脂均下降，凝血酶原时间延长、A/G倒置、血氨升高，血浆支链氨基酸(BCAA)与芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。
（2） 病原学检查：
1） 血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV DNA、DNAP或抗-HBc-IgM，其中任有一项阳性可诊断为现症HBV感染。
2） 单项抗-HBc阳性时，需同时伴有上述当中的1项阳性才能确诊。
3） 单项抗-HBs阳性，或同时伴有抗-HBc阳性，肝功能正常,特别是血清抗-HBs浓度大于10m IU/ml时，可基本排除乙型肝炎。
4. 乙型肝炎肝硬化
（1） 早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影像学(B超、CT)及腹腔镜检查有参考价值。
（2） 凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的门脉高压征(腹壁、食道静脉曲张、腹水、影像学发现肝缩小，脾增大，门静脉脾静脉增宽)且除外其他能引起门脉高压的因素者，均可诊断为临床肝硬化。根据肝病变活动程度，分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。
【 鉴别诊断 】
1. 急性乙型肝炎的鉴别诊断同甲型肝炎。
2. 急性重型肝炎应与妊娠急性脂肪肝鉴别。
3. 慢性乙型肝炎应与其他原因的慢性肝炎相鉴别，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸虫病、肝吸虫病等。
4. 乙型肝炎肝硬化应与其他原因的肝硬化鉴别，如酒精性、寄生虫性、胆汁性肝硬化等。
【 治疗原则 】
1. 急性乙型肝炎和淤胆型肝炎的治疗：基本上与甲型肝炎相同。
2. 慢性乙型肝炎：采用抗病毒，减轻肝脏炎症，保护肝细胞，防止肝纤维化，防止癌变等综合措施。
（1） 一般治疗：高蛋白，高维生素饮食。热量以维持标准体重为度，勿过胖以防发生脂肪肝，勿食糖太多以防诱发糖尿病。适当休息，生活规律，足够睡眠，肝炎明显活动时应卧床休息，相对稳定时可适当活动和轻微锻炼，以不疲劳为度。保持精神愉快。忌酒、忌用损害肝脏药物。
（2） 抗病毒和调节免疫治疗
1） 干扰素：α-干扰素对乙肝病毒复制有一定抑制作用。一般剂量(3~5mu, 每周3次，6个月)，HBeAg与HBV DNA阴转率约为40~50%。影响干扰素疗效的主要因素包括：
① 女性疗效较好。
② 肝炎症状明显者疗效较好。
③ ALT增高明显者疗效较好。
④ HBV复制标志水平低者疗效较好。
2） 核苷类似物：新一代核苷类似物如Lamivudine、Famciclovir、Lobucavir等对HBV复制有较明显抑制作用，三者均已进入III期临床。口服拉米呋啶，100~150mg/日，2周后HBV DNA 90%受到抑制。
3） 胸腺肽：包括人工合成胸腺肽α-1，与干扰素联合使用似能提高HBV DNA与HBeAg阴转率。
4） 白细胞介素-2。
5） 其他：HBsAg特异性免疫核糖核酸、转移因子、聚肌胞(poly I:C)、左旋咪唑等。
6） 中医药及其制剂：
① 猪苓多糖合用乙肝疫苗。
② 肝炎灵注射液。
③ 灵芝糖肽、香菇多糖、小柴胡冲剂等。
（3） 减轻肝脏炎症、保护肝细胞、促进黄疸消退
１） 减轻肝脏炎症：甘草甜素制剂，包括强力新、强力宁、甘利欣等。
２） 促进解毒功能：肝泰乐、还原型谷胱甘肽(TAD)等。
３） 退黄药物：门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、茵枝黄注射液、苦黄注射液、丹参注射液等。
４） 降酶药物：联苯双脂、五味子、垂盆草、山豆根、齐墩果酸片、水飞蓟素等。
５） 促进肝细胞再生：促肝细胞生长素。
６） 改善肝脏微循环：654-2、丹参等。
７） 促进能量代谢：ATP、辅酶A等。
８） 促进蛋白质合成：氨基酸制剂（肝安、六合氨基酸等）、人血清白蛋白、人新鲜血浆等。
（4） 预防和减少肝纤维化：冬虫夏草菌丝及活血化瘀中草药（如丹参、黄芪等）、大黄 虫丸等。
3. 乙型重型肝炎的治疗
（1） 基础治疗
１） 休息：应住院隔离，强调绝对卧床休息，待症状显著好转，黄疸消退后才逐渐增加活动量。
２） 饮食：高糖、低脂、适当蛋白饮食。如进食有困难可以鼻饲或静脉补给。要求保证每天总热量不少于1500千卡，蛋白质以每天25g为宜。(肝昏迷时禁食蛋白)补充足量维生素B、C、及K。
３） 护理：密切观察病情，注意血压、脉搏、呼吸、瞳孔及神志等变化，并记录24小时出入液量。加强口腔及皮肤护理，防止继发感染。
４） 注意水、电解质及酸碱平衡：入水量控制在1500ml/d以内，或控制在尿量+500ml。
（2） 抗病毒和免疫调节疗法
１） 拉米呋啶 对HBeAg和HBV DNA阳性者可试用拉米呋啶。
２） 胸腺素 可用胸腺肽10~20mg/d，肌注或静滴。胸腺肽α1（日达仙）亦可试用，亦可试用大剂量（160~200mg/d）国产胸腺肽。
（3） 减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生。
１） 促肝细胞生长素（200mg以上/日）。
２） 前列腺素E1(PGE1)。
３） 肾上腺皮质激素：在病程早期(出现肝性脑病之前或刚出现时)，短期(3~5天,不超过5~10天)应用中等剂量(相当于泼尼松龙40mg/d)，可能有一定好处。病程晚期不用。
４） G-I疗法。
５） 甘草甜素(强力宁、强力新等)，应使用较大剂量。
（4） 护肝、退黄、促进肝功能恢复
１） 门冬氨酸钾镁。
２） 茵枝黄注射液。
３） 丹参注射液。
４） 654-2。