病毒性肝炎(3)

５） 还原型谷胱甘肽。
６） 能量合剂。
（５） 并发症处理
1） 肝性脑病的防治
① 去除诱因：禁食蛋白质，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿剂、镇静剂，纠正低钾，维持酸碱平衡。
② 减少氨和其他毒性物质从肠道吸收：口服乳果糖，可导泻或醋酸灌肠以清除肠内积氨、积血、积粪，口服抗生素(诺氟沙星、新霉素等)抑制肠道细菌。
③ 降血氨：门冬氨酸钾镁、乙酰谷酰胺等。
④ 对抗假性神经递质：左旋多巴。（急性肝昏迷时多无用）。
⑤ 清除血中毒性物质：可用生物人工肝进行血液灌流（无条件时可用血浆置换）。
⑥ 纠正氨基酸失衡：可用六合氨基酸、肝安。
⑦ 对有脑水肿征象者，可用20%甘露醇。
2) 出血的防治
① 补充凝血物质：新鲜血液或新鲜血浆、凝血酶原复合物, 注射Vit K及其他止血药。
② 预防胃肠道大出血：可用H2受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁、洛赛克等。
③ 食道静脉曲张破裂出血：口服凝血酶、静脉滴注垂体后叶素、肾上腺素冰盐水灌胃、必要时可用生长抑素静脉滴注。或用三腔二囊管止血。
4． 预防和控制感染
控制胆道、肠道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，应用抗生素应合理、适当、足够疗程。禁用对肝脏有损害的抗生素，对明确严重感染者可选用：头孢三嗪、头孢他啶或泰能等。
5． 肾功能不全
（１） 禁用有肾功能损害的抗生素。
（２） 消化道大出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、应用损害肾脏的药物等易诱发肾功能不全，应注意避免和及时处理。
（３） 对肝肾综合征，可试用：
１） 山莨菪碱。
２） 前列腺素E1（包括凯时）。对怀疑有发展为肝肾综合征的患者（少尿，血肌酐升高）应早期应用前列腺素E1（包括凯时）。
３） 可用呋塞米(速尿)静脉滴注或腹腔内注射大量呋塞米及多巴胺。
４） 氯苄唑胺。
５） 透析。
【 预 防 】
1. 管理传染源
对急性乙型肝炎患者应住院隔离治疗，病情稳定即可出院，不强调隔离日期，也不宜以HBsAg阴转或肝功能完全恢复正常为出院标准。对恢复期HBsAg携带者应定期随访。对献血员应在每次献血前进行体格检查，有乙型肝炎病毒标志任何一项阳性者不得献血。对人群中体检发现无症状HBsAg携带者不按现症肝炎病人处理，除不能献血及从事直接接触入口食品和保育员工作外，可照常工作和学习，但要加强随访。携带者要注意个人卫生和经期卫生，以及行业卫生，防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周围环境，传染他人。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具应与健康人分开。
2. 切断传播途径
（1）加强血制品的管理：使用血制品要有严格指征。
（2）防止医源性传播：对各种医疗及预防注射应实行一人一针一管，各种医疗器械实行一人一用一消毒。严格对带血污染物的消毒处理。应对透析病房加强卫生管理。对肝炎门诊及病房的病案、用具应单独使用，各种诊治手段应单独施行。
2. 阻断母婴传播：对HBsAg阳性的孕妇应设专床分娩，产房所有器械应严格消毒。乳头有损伤的HBsAg阳性孕妇，应暂停哺乳。对HBsAg阳性，尤其是HBeAg也阳性的孕妇所生的婴儿，应使用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗加以阻断。
3. 保护易感人群
（1）主动免疫(乙肝疫苗)：酵母菌基因工程乙肝疫苗的免疫剂量和程序为：
１） 一般易感人群(包括儿童和chengren)，按0、1、6方案接种5ug，3针。
２） 高危人群(肾透析病人、职业性乙肝密切接触者等)每针为10ug。
３） 新生儿，HBsAg阴性母亲的新生儿第一针10ug，第2、3针各5ug。
４） 对HBsAg阳性母亲所生婴儿，应在出生后6小时内先注射HBIG，然后于1、2、7月注射3次乙肝疫苗，每次10ug。

丙型肝炎
【 诊断要点 】
1. 流行病学：
（１） 是否接受输血或血制品，或应用过消毒不严的注射用具注射，接受不洁的针刺治疗或手术治疗，血液透析等。
（２） 注意丙型肝炎母婴传播、密切接触或性接触史。
2. 临床表现：
（１） 潜伏期2~26周，经输血传播的丙肝多发生于输血后5~12周，平均7.4周。
（２） 急性丙型肝炎的临床表现酷似乙肝，但似更轻，亚临床型较多见，约为临床型的3倍，表现为单项ALT升高。临床型中黄疸型约占1/3，无黄疸型约占2/3，重型1.5%。半数以上的病例发展为慢性。
（３）慢性丙型肝炎的临床症状与慢性乙肝相仿，亦可发生肝外损害，特别是自身免疫损害，如膜增殖性肾小球肾炎、关节炎、血管炎等。约20~38%慢性丙型肝炎患者在20年内发展为肝硬化，其中部分(15%)发展为肝细胞癌。
3. 实验室检查：
（1） 肝功能试验：同乙型肝炎。
（2） 病原学检查：
１） 血清抗-HCV阳性，为近期或过去感染HCV的
标志。
２） 血清HCV RNA阳性，为HCV现症感染标志。
３） 肝组织中丙肝病毒抗原或HCV RNA阳性，即可
确诊为HCV感染。
【 鉴别诊断 】
丙型肝炎的鉴别诊断同乙型肝炎。
【 治疗原则 】
1. 丙型肝炎的一般护肝药物与对症治疗与乙肝相同。
2. 抗病毒治疗：
（１） 目前治疗丙型肝炎的首选药物为α干扰素。对急性丙型肝炎, IFN-α治疗可防止70%以上的急性丙肝转为慢性。故对急性丙肝如有条件应争取采用IFN治疗，对于经济条件较差的病人，可先观察3~4个月，如果仍不自愈，则再采用IFN治疗。
（２） 对慢性丙肝，IFN-α的疗效在50%左右，但停药后有50%复发，目前主张与病毒唑合用，可提高疗效，亦可加大剂量、延长疗程。
【 预 防 】
1. 加强血制品管理，对献血员严格进行抗-HCV筛查。
2. 防止注射毒品及医源性传播。

丁型肝炎
【 诊断要点 】
1. 流行病学：与乙型肝炎相同。
2. 临床表现
潜伏期4~20周。人体感染HDV后，可表现为HBV/HDV的同时感染(coinfection)和重叠感染(super-infection)两种类型。
（1） 同时感染：HDV与HBV同时感染。临床表现与单纯急性HBV感染相同，唯有时血清ALT可呈两次高峰，预后一般比较良好，常呈自限性。
（2） 重叠感染：在慢性HBV感染基础上又发生了HDV感染。可表现为慢性HBsAg携带者急性发作或慢性乙型肝炎的恶化，易发生重型肝炎。本型70~90%发展成慢性HDV感染。