粤ICP备11076303号  广州青年志愿者协会医疗服务总队 www.gzyld.org.cn
加入医疗队
加入志愿者

位置:GZ医疗队疾病诊疗内外妇儿外科

先天性胫骨假关节


来源:求医网      作者:求医网      点击:次      时间:2008-02-22
诊断】【病因学】【临床表现】  

概述

先天性胫骨假关节是在胫骨中下1/3处,由于发育异常致胫骨的畸形和特殊类型的不愈合,最终形成局部的假关节。自1709年Hatzoecher首先描写本病以来已有200余年历史。

诊断】

先天性胫骨假关节的治疗有一定难度,不经植骨无法获得骨折愈合。如按常规植骨手术,愈合率又低,反复多次手术之后,造成局部血循环营养条件更差。即使暂时愈合,还有再次骨折的可能。直到观察到青春期,不再形成假关节,才算达到真正愈合。如此时还合并有下肢短缩畸形及足的畸形,还须再次手术矫正。

治疗原则  治疗原则有①本病一俟确诊,应尽早做植骨手术,除非因全身及局部原因不适应手术者,可暂时采取支架和石膏保护患肢,防止骨端吸收严重而致畸形加剧。②植骨以自体松质骨为最好,直系亲属次之,不用骨库骨。③骨端间疤痕组织应随同增厚骨膜及硬化骨端一并彻底切除,以改善局部血循环。④植入的松质骨量要足够多,接触须紧密,内固定要坚强,外固定必须妥贴,固定时间要足够,呈显骨性愈合之后再负重。⑤假关节融合后,应每6~12个月复查1次,骨端的硬化现象逐渐消失,呈密度正常,髓腔通畅、骨干变粗,证实愈合可靠。如在随访中,发现髓腔不通畅,骨端硬化增加,骨干变细,有再骨折的预兆,应再次植骨。

手术方法种类很多,有碎骨植入术、髓内外松质骨植骨钢板内固定术、髓内植骨术等等,但效果均不满意。常用方法介绍如下:

(一)双骨板植骨术(Boyd法)  特点是双侧骨皮质贴敷植骨固定比较结实,对线好,可保持胫骨干足够宽度,骨板中填入足够松质骨,可达到紧密接触,可防止瘢痕压迫植入的松质骨,如一侧骨板被吸收,还有对侧另一植骨板,有一定的愈合率。

手术中完全切除增厚骨膜和骨间瘢痕组织,勿损伤胫前动、静脉,切除硬化不规则之骨端,打通髓腔,在胫骨上下端的内外侧,用骨力凿除一层皮质,以备植骨板紧贴及嵌接,注意维持胫骨的长度,由于远端较短,嵌入的紧贴骨板可到达骨骺端之上。植骨板根据患儿胫骨局部决定,长度及宽度要足够,可取患儿健侧胫骨块和父母骨块,固定螺丝应远离假关节部位,两植骨板之间紧密植入松质骨,恢复原胫骨圆径,拆线之后更换妥贴长腿石膏,固定半年。如能愈合,继续支架保护胫骨直至发育期后。随访中如再次出现假关节形成的先兆,应及时再次植骨(图1)。

图1  双侧髓外贴敷植骨法

(二)短路植骨术(Mc Farland法) 特点是适用于成角弯曲型的患儿,也适用于此型患儿已有骨折将要形成假关节者。手术不直接在假关节处矫形和截骨,而只在胫骨后方植入一长条皮质骨,形似弓弦,负重时重力线通过植骨块,而不经过弯曲成角的病段胫骨。

在胫骨内侧以假关节为中心作纵形切口,沿胫骨后缘在胫骨的上下端凿开一骨槽以备嵌接入一长条植骨块。植骨块可取自体骨和直系亲属骨,牢牢嵌入骨块,该植骨块应与正常胫骨长轴一致,并以胫骨撑开少许为好,植骨块与原胫骨之间植入松质骨块,以促进愈合,术后长腿石膏固定,密切随访(图2)。

图2  短路植骨术

1. 术前  2.植骨后

(三)髓内针固定和植骨术  特点是髓内针穿过两断端,内固定牢靠,特别适合于骨端萎缩,呈笔尖状之胫骨远端(图3)。

图3  髓内针固定植骨术

暴露患儿胫骨断端后,切除断端之间的瘢痕组织及增厚骨膜,切除断端之硬化骨,再通髓腔,逆行自跟胜败乃兵家常事距骨向胫骨髓腔内穿入髓内针或司氏针,维持胫骨一定的长度,并取得轴线一致。两断端空隙中填入大量松质骨,紧密植于髓内针的胫骨断端周围,使之恢复原胫骨的宽度及周径,植骨块量少及充填不紧密而被吸收,是手术失败的原因。

长腿石膏固定要妥贴,随访后显示有初步愈合,则从足底拔出髓内针,继续石膏固定于胫骨完全愈合。

(四)移植自体带血管的腓骨  有正常骨膜及丰富血供的活植骨块可直接进行愈合,愈合率高,替代的腓骨有较长的一段,可保证胫骨断端间病变组织彻底清除,后充分填充空隙。植入的腓骨存活之后随机体生长发育逐渐增粗,与胫骨周径相似,有良好的骨牢度,可以早期负重。这是显微外科技术在植骨治疗中开拓的一个新途径。

手术方法:由于病肢往往经过多次手术,作切口时需注意皮瓣的血供,宜从原切口进入,切除疤痕,将胫骨两断端硬化骨组织切除足够长度,留下的空隙周围即为正常的肌肉组织及皮下脂肪,游离出胫前动、静脉或大隐静脉备用。作健侧小腿外侧中上段纵形皮肤切口,暴露腓总神经并加以保护。自腓骨长短肌与比目鱼肌间进入,将比目鱼肌邻近腓骨处切断,向内侧牵开。在切口近侧显著腓动、静脉。沿腓骨上段切断腓骨长短肌起点,但应保护骨膜及薄层肌肉组织,自腓骨颈向下截取所需要的长度(切除病段胫骨后缺损的长度加上骨端固定所需的长度),在截骨远端平面切断并结扎腓动、静脉。松止血带后腓骨游离段的髓腔及附着的肌肉应有渗血,说明血供良好。切取尽量长的腓骨血管蒂后移至病侧血管区,将游离腓骨远端插入远端胫骨髓腔,在近端胫骨咬去部份骨皮质,将游离腓骨近端嵌接胫骨近端,用螺丝钉固定,而不作髓内针固定,因为髓内针易破坏游离腓骨段内的髓腔营养血管、将腓动、静脉与胫前动、静脉或大隐静脉作端端吻合。血循环重建后,游离腓骨上的薄层肉应有渗血,吻合口的静脉有持续的血液回流。术后长腿石膏前后托固定,膝关节屈曲30°,固定一般为3个月。术后可从X片观察植骨的腓骨密度是否增高和吸收,与胫骨连接处有无新生骨出现,也可用同位素检查及动脉造影证实植骨段的血运情况。一般在3个月左右骨愈合后即能拆除石膏,开始锻炼行走。近期观察效果良好,远期疗效也是乐观的。

新活动 回顶部
发表评论
请自觉遵守互联网相关的政策法规,严禁发布色情、暴力、反动的言论。
评价:
表情:
用户名: 验证码:点击我更换图片
最新评论 进入详细评论页>>