胰腺囊腺瘤、胰腺囊腺癌(3)

2.X线检查：

在腹部平片上，可见囊壁钙化影，其形态为圆形或月牙状。Warshaw报道67例胰腺囊肿病人，其中7例有钙化影者均为胰腺囊腺癌，而胰腺假性囊肿、潴留性囊肿和囊腺瘤病人多无钙化灶。

上消化道钡餐检查，一般无特异性诊断价值，但是，如果有十二指肠环扩大、胃或横结肠有移位者，可帮助推测肿块的部位和大小。

静脉肾盂造影也无特异性诊断价值，通过左肾的推移方向和压迫程度，可以了解肿块的部位、大小和生长方向。

3.B型超声检查：

可以显示肿瘤的部位、大小及其与周围器官之间的关系，有助于明确胰腺肿块的囊、实性，囊腔的大小和多寡，囊内容物、囊壁及其间隔等的结构和形态的特征，为诊断与鉴别诊断提供重要依据。

4.腹部CT：

可以较清楚地显示腹部肿块的部位、大小与周围脏器之间的关系；CT可显示囊肿为孤立性或者是多房性的，后者常是胰腺囊腺瘤或囊腺癌的可靠征象；CT还能提示癌肿有无肝脏或腹腔淋巴结转移。如果存在转移性病灶，则支持胰腺囊腺癌的诊断。

5.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：

可以确定肿瘤的形态、大小和所在器官。由于胰腺囊腔癌具有较丰富的血液供应，可资与无血运的胰腺假性囊肿以及血运不丰富的胰腺癌相区别。胰腺囊腺肿瘤动脉造影的主要征象有：①围绕病变区大血管的压迫、移位、扭曲、牵张和不规则。②血供较丰富，瘤体区充血，表现为造影剂在毛细血管内淤积。③某些血管包埋在肿瘤组织中，并受病变浸润性累及者，提示肿瘤为恶性可能。④动-静脉分流。⑤静脉回流受阻。⑥病变区无血管或低血管化者，也不能完全排除囊腺肿瘤。Warshaw等对11例胰腺囊腔癌病人进行动脉造影检查，仅有2例具有丰富的血供，而10例囊腺瘤病人也只有4例属于血供丰富者；另外19例囊腺肿瘤的动脉造影均是少血供的。

6.逆行胰胆管造影（ERCP）检查：

在诊断困难时，应用ERCP检查有助于排除慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿和导管内癌，但是对囊腺癌与囊腺瘤的鉴别无很大帮助。约有70%的胰腺假性囊肿病人胰管与囊肿相通；胰腺癌可表现为胰腺导管狭窄或梗阻。Warshaw等报道有50%的胰腺囊腺癌病人的胰管造影图像正常，33%的病人其主胰管环绕肿瘤屈曲成弓状。

粘液性胰管扩张（mucinous ductal ectasia）是一种新近才被认识到的癌前病变征象。当胰管上出现乳头状增生并产生大量粘液时，由于粘液充填了主胰管，可以诱发梗阻性胰腺炎。这种损害累及部分或全部胰腺，病变进一步加重即可发生互管扩张。在作逆行胰管插管造影时，在胰管开口处可以看到有粘液流出，而在逆行胰管造影片上能显示这些膨大扩张的胰管。

7.经皮胰腺囊肿细针穿刺抽液检查：

通过经皮胰腺囊肿细针穿刺，抽取囊内液体测定淀粉酶、癌胚抗原、CA19-9以及作细胞学检查，有助于鉴别囊肿的性质。穿刺时可借助放射学、B型超声和CT引导，也可以作术中直接穿刺抽液。胰腺假性囊肿和潴留性囊肿的囊液淀粉酶含量极高，而囊性肿瘤者淀粉酶多不升高。而胰腺粘液性囊肿（囊腺瘤或囊腺癌）的囊液癌胚抗原值明显高于假性囊肿和浆液性囊肿者。Ferrer报告1例胰腺囊腺癌，剖腹手术时血浆癌胚抗原为200μg/ml，肿瘤切除后癌胚抗原降到正常，囊液中癌胚抗原比正常血浆水平高10万倍。由于癌胚抗原来源于能分泌粘液的柱状上皮，无论囊腺瘤还是囊腺癌，都能产生大量的癌胚抗原，故对于鉴别良、恶性无甚帮助。

最近，Rubin报道测定囊肿内容物的CA15-3蛋白表达可以鉴别良、恶性胰腺粘液性囊性肿瘤。CA15-3是一种400KDa以上的粘蛋白，存在于乳脂肪球膜和包括胰腺在内的多处腺癌内。作者经皮穿刺抽得胰腺囊肿的囊内液，应用单克隆抗体115-D₈和DF-3放免分析法测定CA_15-3的浓度。正常值为0～30IU/ml；6例胰腺囊腺癌的囊液CA_15-3值为40～392IU/ml；3例粘液性囊腺瘤的平均值为4.7IU/ml（0～14IU/ml），5例浆液性囊腺瘤的平均值为9.2IU/ml（0～32IU/ml），6例假性囊肿的平均值为15.3IU/ml（0～66IU/ml）。后面3组胰腺良性囊性病变的CA_15-3平均值为10.6IU/ml，明确低于胰腺囊腔癌的CA_15-3平均值。测定囊液CA_15-3鉴别胰腺的良恶性囊性病变的敏感性为100%，特异性也达100%（P＜0.01）。 

【鉴别诊断】

1.潴留性囊肿：一般为单房性，没有包膜，其体积一般较小，且囊肿有时大时小的特点。囊壁由单层立方扁平上皮被覆，囊壁外常为慢性胰腺炎病变，有导管阻塞，且常伴有胰结石症等。囊内液中炎性渗出成分不多，而胰淀粉酶常呈强阳性反应。

2.囊腺瘤：有纤维组织间隔与包膜，可发生玻璃样变性及钙盐沉着，邻近包膜的胰腺组织因受压迫而萎缩；导管和腺泡可因阻塞而扩张，囊腔大小较小，囊壁中无炎性细胞浸润；囊壁被覆上皮为单层扁平细胞、立方状细胞或高柱状细胞；单层扁平上皮者应与淋巴管瘤或毛细血管瘤相鉴别，前者嗜银染色阳性，而后两者嗜银染色均为阳性。被覆柱状上皮的囊腺瘤恶变的可能性较大，而乳头状囊腺瘤可以视为癌前期病变。囊腺瘤恶变时，有乳头明显增生，细胞呈明显的异形性，表现为核大、核深染、核分裂相增多，有病理性核分裂、腺管共壁、背靠背等恶性特征。

3.胰腺癌：胰腺癌阻塞了胰腺导管时，其远侧胰管可以扩张呈囊状，但这种囊肿一般不大，囊腔与腺管相通，囊内含有血性液体或清亮稀薄液体，并含有胰酶类。

【预后】

胰腺囊腺癌手术切除的愈后大多较好，远期生存率远优于胰腺癌。Mayo医院20例胰腺囊腺癌病人的手术治疗结果表明，行根治性切除和姑息性切除者的5年生存率分别为68%和14%。而在Warren报道的17例病人中，手术切除后5年和10年生存率分别为38%和23%。对于那些癌肿切除术后复发或转移的病人，如果病人的身体条件允许，应力争再次手术切除，其中部分病人尚可能获得较满意的疗效。