重症肌无力（外科）

【诊断】【发病机理】【临床表现】【并发症】【鉴别诊断】  

【概述】

重症肌无力是累及神经肌肉接头处，突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病，由于接头处传导的安全系数降低而致骨骼肌易疲劳和无力，临床表现多样，除横纹肌无力外尚有内脏表现，使病人丧失劳动力，甚至死亡。

【诊断】

（一）药物检查

抗胆碱酯酶药物阻滞乙酰胆碱在突触裂水解，延长它的作用和增强乙酰胆碱受体的相互作用的能力，升高微小终板电位，增加神经肌肉传导的安全系数。这些药物能缓解或减轻重症肌无力病人的临床症状和电生理异常，最常用的抗胆碱酯酶药是腾喜龙，它的作用短暂，对95%重症肌无力病例有效。阳性反应则可确诊，个别病例反应阴性，但不能排除重症肌无力的诊断。建议傍晚或运动后在肌无力最重时才作此检查。眼肌对此药物最不敏感，故对局限于眼肌的重症肌无力病例难以做出诊断。

静注2～10mg腾喜龙，初量2mg作敏感试验，为对正服抗胆碱酯酶药的病人，避免出现增加胆碱能的肌无力症状，作此检查时，应准备好处理过敏反应和呼吸并发症。阳性反应一般采用三联盲目的方法，用生理盐水和烟碱酸作对照。腾喜龙引起轻度头痛、发热感、烟碱酸可重复某些症状，但不影响神经肌肉传导，所以是比较理想的对照药。

如反应短暂，用常规床旁技术不易作记录时，可用长效的抗胆碱酯酶药物，它们有较长的潜伏期和作用期。新斯的明1.5mg肌注，10～30min内可改善症状，持续4h。如反应仍不肯定，则可作长期试验，口报抗胆碱酯酶药数周。

（二）电生理检查

重症肌无力病人的电生理表现为微小终板电位的振幅降低。Jolly试验是重复刺激一根神经，正常人可以忍受40～50次/s的刺激。在重症肌无力病人，2～3次/s的刺激就会引起活动电位不正常的递减。国内采用低频重复电刺激（2、3、5、10及20次/s），发现此方法有诊断意义。上述试验优点在于简便，但不十分敏感，特别在发病早期，约50%重症肌无力病人对此检查并无改变。

检查神经肌肉传导较为敏感的方法是单根纤维肌电图检查。用单根纤维针电极，插在同一运动神经支配的二根肌纤维之间。两个活动电位之间潜伏期的各种形式以颤抖来表示。重症肌无力病人神经肌肉传导的各种形式是颤抖增加或在严重病例，阻滞一个活动电位，两个活动电位之间的潜伏期很长。95%有多组肌肉被累及的重症肌无力病人在检查时，颤抖不正常，颤抖代表微小终板电位振幅的功能。这个检查可用作监测重症肌无力的临床过程。它的优点是较为敏感，能及早作出诊断，但需要使用昂贵的设备和神经生理的评定。

镫骨反射衰减也被用来诊断重症肌无力对眼型高度敏感，但对全身型反应差。

（三）血清学检查

重症肌无力病人血清中含有许多非特异性抗体，包括抗横纹肌、抗核、抗甲状腺、抗胃壁、抗产生精子和抗神经元的抗体，可测定其含量供诊断作参考。

从眼镜蛇分离提纯出的特殊神经毒——α-金环蛇毒，被 发现有针对性地不可逆转的凝固乙酰胆碱受体的活动部位，这个毒素或以识别乙酰胆碱受体抗并可测出其数量。这个检查是将被检验的血清作用于从人肌肉取得的乙酰胆碱受体抗原，后者已埋有¹²⁵I标记的α-金环蛇毒形成一个复合物，它凝固在受体上相邻的部位。继之抗人蛋白，沉淀这个复合物。根据沉淀剂上的放射性可计算出乙酰胆碱受体抗体的水平（放射免疫试验）。血清中的乙酰胆碱受体抗体对重症肌无力呈高度特异性，可在90%的病例测出。它只有在服用青霉胺或以蛇毒接种时被发现，而且从损坏的肌肉所释放出的乙酰胆碱受体不产生抗体。一般认为此抗体水平与病人的临床症状无关，但单纯眼型病人倾向于有较低的抗体滴度。

最近采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定抗体，其敏感度较放射免疫试验高。用α-银环蛇毒素2.5pmol/孔包被。中层为由电鳗电器官提取的乙酰胆碱受体0.2pmol/孔。同时测定乙酰胆碱受体的相对滴度；即病人于某一时相的绝对滴度与其最高绝对滴度百分比。经直线回归和相关性研究，证明重症肌无力病人肌无务程度与其血清中乙酰胆碱受体抗体相对滴度密切相关。此外，还可进行血清免疫球蛋白检查，包括IgG、IgA、IgM、C₃、补体测定等免疫学检查，均有助于重症肌无力的诊断。

（四）胸部X线检查

常规胸部平片仍是目前比较简单的检查方法，对胸腺瘤的诊断可达62%。胸腺纵隔区体层摄影可发现30%胸片阴性的病例有胸腺瘤。胸部CT诊断符合率达94%，CT扫描可鉴别囊性或实性，有否钙化并能发现较小的胸腺瘤，也可看出有否侵犯胸膜、肺及大血管等恶性胸腺瘤的指征。

图1 后前位胸片示：右心缘旁阴影

男，58岁，重症肌无力合并胸腺瘤患者

图2 右侧位胸部体层像示：

前纵隔阴影（同上例）

【发病机理】

自1960年提出重症肌无力是一种自身免疫性疾病以来，α金环蛇毒素结合的研究发现乙酰胆碱受体数量减少，伴微小电位波幅降低和病情加重，在90%重症肌无力病人血清中测出独特的抗乙酰胆碱受体的抗体，因崦注意至此抗体在重症肌无力发病机制中的作用，设想此抗体减少有功能的乙酰胆碱受体，从而损害神经肌肉传导，其机制有：①它加速突触后膜上乙酰胆碱受体的退化。②高速或加速受体和抗体复合物细胞内的退化。③减少合成乙酰胆碱。④它与受体结合后，占领空间，妨碍受体与乙酰胆碱结合，加速受体的降解和破坏；通过调理素作用，选择性地破坏具有受体的公安厅触后膜。此外，实验性研究也发现此抗体在重症肌无力发病机制中的作用：①重症肌无力病人血清中有一种降低的体 液因子，用蔗糖递度沉淀和离子交换色层分析法证明此因子为免疫蛋白IgG、IgG