原发性下肢静脉瓣膜关闭不全(3)

辅助检查】

根据临床表现，尚需作一些理学检查和实验室特殊检查，特别是下肢静脉造影。

㈠理学检查

1.下肢周径测量  将两下肢伸直或微屈，测量膝上15cm和膝下15cm处皗 长，一般以髌骨下缘（测小腿时）和髌骨上缘（测大腿时）为定点，测量数值健侧和患侧对照，术前和术后对照。

2.下肢深静脉通畅度试验（Perthes试验）用以测定深静脉回流的通畅情况。方法是在大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱病人用力踢腿或连续快速作下蹲运动。由于肌肉收缩，浅静脉血流应回流至深静脉使曲张静脉萎陷空虚。如深静脉不通畅或有静脉压力增高，静脉曲张程度不减轻，甚至加重。

对深静脉瓣膜有否关闭不全，目前尚无一种理学检查（指以上不用仪器的手法检查）可测知其病变。

3.大隐静脉瓣膜和小腿穿通支静脉瓣膜试验(Trendelenburg试验)  用以测定在大隐静脉和交通静脉机能不全瓣膜的位置。病人取卧位，下肢抬高，并自踝部向上按摩患肢，使静脉空虚。检查者用止血带压住近侧大腿部，然后让病人站立。当放开止血带时，大隐静脉迅速充盈，说明大隐静脉瓣膜机能不全；未放开止血带而小腿部大隐静脉在30秒内迅速充盈，表明小腿穿通支静脉瓣膜关闭不全。

㈡实验室无损伤检查  近年来，多普勒超声血流检查、电阻抗容积图、光电血流仪测定等对检查下肢深静脉通畅度和深静脉瓣膜功能方面，直到了有益作用。但上行性和下行性下肢静脉造影至今仍不失为一形象化确诊深静脉通畅度和静脉瓣膜功能的检查方法。

㈢下肢静脉造影  肢体肿胀或存在经久不愈溃疡时，最好作下肢静脉造影，一方面与深静脉炎后综合征相鉴别，另一方面明确深、浅静脉瓣膜关闭不全的程度，为制订手术方案提供依据。

一般先作上行性静脉造影，如下肢深静脉通畅，再作下行性静脉造影，以明确静脉瓣膜是否有病变。

1.上行性静脉造影  主要用于观察下肢深静脉通畅度及穿通支静脉瓣膜功能。方法：病人仰卧，取半直立位，呈45º，踝部扎一橡皮止血带以阻止浅静脉血流上行，用穿刺针头直接经皮穿刺入足背浅静脉，尽快推入60%或40%泛影葡胺80～120ml，在电视屏幕引导下摄片，先摄小腿X线片，让患者以患肢趾着力，作足跟剂浓度以40%泛影葡胺为佳，过浓度可致浅静脉炎。造影结束，可注入生理盐水作血管冲洗。

2.下行性静脉造影  主要用于观察下肢深静脉瓣膜功能。本造影必须在明确深静脉无阻塞的情况下进行，否则常失败。方法：病人取60º半直立卧位，在腹股沟部股静脉处直接用针穿刺注入60%泛影葡胺40ml，在电视屏幕引导下，摄髋部X线片，如见有逆流，再摄小腿X线片。

Taheri报道将导管自上肢浅静脉插入，经头静脉、锁骨下静脉到腔静脉分叉处，再进到髂总静脉，然后注射造影剂，此法较繁复，较少采用。

按照下行性静脉造影显示的逆流水平，将静脉瓣膜功能分为下述5级：

Ⅰ级：瓣膜机能良好。造影剂无明显逆流。

Ⅱ级：瓣膜最轻度关闭不全。造影剂逆刚至大腿近侧倍。

Ⅲ级：瓣膜轻度关闭不全。造影剂逆流至膝上。

Ⅳ级：瓣膜中度关闭不全。造影剂逆流至膝下。

Ⅴ级：瓣膜严重关闭不全。造影剂逆流到小腿部直到踝水平。

术后可根据下行性静脉造影来判断瓣膜肌能改善的程度。

Raju曾对14例正常症状的志愿者作下行性静脉造影，发现2例有轻度返流。为此，分析造影结果必需结合临床症状和体征。方面得出正确的结论。

上海中山医院血管外科在1983年2月～1988年2月期间对120例下肢静脉机能不全（包括原发性和继发性）患者作上行性静脉造影和/或下行性静脉造影，证实在无深静脉炎病史的原发性下肢静脉机能不全患者66%存在严重深静脉瓣膜关闭不全，血液倒流至膝以下。

原发性深静脉瓣膜关闭不全的X线表现，主要有以下几点。

1.深静脉内瓣膜影存在但模糊不清、造影剂通过这些瓣膜向远侧倒流。所显示静脉有时可呈竹节样，造影剂一节比一节淡，说明瓣膜仍起一部分作用，有一部分血液被瓣膜阻挡。一部分血液从下垂松弛的瓣叶间逆流，越往远端，逆流的造影剂越少。

2.静脉管腔明显扩大。

3.整个静脉系统未见血栓形成遗留的病变，造影剂一部分逆流，一部分也朝近心端回流。

【鉴别诊断】

㈠下肢深静脉血栓形成后综合征  本病与深静脉血栓形成后综合征均存在下肢静脉血流郁滞，症状和体征十分相似，特别是深静脉血栓形成病史较长的患者，发病时情况已记忆不清，深静脉血栓又已再通，更易混淆。但仍有许多方面可资鉴别。如表49-1。

表49-1  原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全和下肢深静脉血栓形成后综合征的鉴别诊断

   原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全 下肢深静脉血栓形成后综合征 起病 隐匿、缓慢 急骤、有的发烧，腹股沟部疼痛感 诱因 长期站立、强体力劳动 产后、大手术后、外伤后、受凉后、肿瘤、长期卧床 浅静脉曲张 常位于小腿部、曲张成团，凸出皮肤，大腿部较少见 范围较广泛，常在髋股外侧和下腹壁，会阴部可发现侧支静脉，小腿部曲张静脉较轻，因组织水肿而不凸出皮肤 肿胀程度 较轻，以小腿为主，大腿很少发生，患侧小腿周长一般较健侧大1～3cm 较轻，小腿、大腿都可肿胀，患侧小腿周长常较健侧大3～6cm，大腿周长可较健侧大3～9cm 色素沉着 范围较小，有些病例可无 范围较大，几乎所有病例都有 溃疡 较少见 较多见 股静脉压痛 无 早期病例有明显压痛 腹股沟部条索样物 无 常可扪及 上行性静脉造影 显示股静脉通畅，管腔增大 显示股静脉有血栓形成 下行性静脉造影 显示股静脉有逆流，但瓣膜仍显影 有些晚期病便也可显示存在股静脉逆流，但瓣膜已被炎症破坏常不显影