原发性下肢静脉瓣膜关闭不全(2)

在瓣膜前方将静脉先纵行切开，静脉切口必须通过两个瓣叶连接处。在下垂瓣膜之下3cm处作一切口，静脉壁用镊子轻轻提起，用精细的小剪刀朝瓣叶交界处将静脉壁细心剪开，然后向股总静脉方向再扩剪3cm。这一手术操作必须精确，如剪伤瓣叶，将妨碍瓣膜成形术的进行。

静脉切开后，先检查瓣膜。由于一个或两个静脉瓣叶被拉长，引起瓣膜松弛下垂，致使血液逆流。瓣膜必须尚完整。将过长的瓣叶以间断缝合法缝于静脉壁上，缝线从静脉外穿到静脉内，穿过伸长的瓣叶距交界处2mm的游离缘，再从静脉内穿到静脉外，与缝线另一头打结。缝合可在瓣叶两侧进行，切开的静脉中部两个瓣叶交界处也作瓣叶紧缩缝合。一般总共需作4～6针完成瓣膜的充分紧缩。在修复瓣叶时如出现损伤小孔，则用9—0缝线作修补。决定瓣膜缩短多少颇为重要。瓣尖边缘缝于静脉时，应避免过松或过紧。在手术结束时，瓣尖轻轻拉紧静脉壁则恰当好处。

瓣膜修复后，在缝闭静脉切口时，需注意缝合整齐，勿撕伤瓣尖。在靠近近尖部用几针精细的间断缝合缝闭切口，剩余的静脉切开处用连续缝合。静脉切口缝闭后，再用挤压法检查瓣膜功能。如仍有显著漏血，应重新修复或结扎股浅静脉。

疗效：Kistner曾报道22例股浅静脉瓣膜关闭不全行瓣膜修复成形术，随访5～10年，15例溃疡愈合，疼痛和肿胀全部消失，不需用弹性绷带；3例症状接近于完全减轻，但需间断应用弹性绷带；4例肿胀或溃疡无改善；疗效优良占82%，疗效不佳占18%。

1982年Jones又提出一种新的、简单的静脉瓣膜成形术，称静脉壁三角形切除法瓣膜成形术。其操作步骤如下：先游离股总、股深和股浅静脉的近端。Jones选择修复股总静脉瓣膜，他认为股浅和股深静脉瓣膜常同时存在关闭不全，利用股静脉各属支以上的瓣膜，将能预防血液逆流入股浅或股深静脉。在阻断静脉前将病人完全肝素化。在所选择瓣膜的瓣叶交界处，瓣叶附着点的上方，做一静脉小节口。在静脉壁外较难确定此位置，但当做完静脉小切口后，就可继续远侧延长。注意切莫将瓣叶从静脉壁上行任何分离。然后即可直接观察瓣膜，若瓣叶显得柔软且精巧，仅存在唇样伸长，则适合作本手术。先在未打开的半叶壁上，用精细的6—0单丝缝线做三角形间断缝合，使静脉壁呈锥形紧缩，并使之在两瓣叶交界水平呈最大狭窄。置3～5针缝线，将节口呈三角形缝闭，使静脉壁在瓣叶交界水平呈最大程度的紧缩，然后移除血管夹。

Jones认为此方法可作为Kistner静脉内修复瓣膜的替代方法。他用此法所做5例瓣膜成形术，随访6～12个月，均无下肢肿胀或溃疡复发。此法相对简单，仅需1小时即可完成，并只需局麻。随访时间虽较短，但溃疡愈合，肿胀显著消退，近期疗效肯定满意，目前尚待观察具远期疗效。

2.静脉瓣膜移植术（或称带瓣膜静脉段移植术）

适应证：下行性静脉造影示原发性深静脉瓣膜关闭不全Ⅲ—Ⅳ级，因瓣膜缺如或松弛过多无法作瓣膜成形术者。

【病因学】

先天静脉壁薄弱、扩张、静脉瓣膜缺陷、静脉腔内压力持久升高以及老年静脉壁及瓣膜退行性变是下肢静脉瓣膜关闭不全的主要原因。

重全力劳动及长时间站立者易致下肢静脉瓣膜关闭不全。负重时腹腔内压力升高，下肢静脉回流受阻，而持久站立，下肢肌内较少收缩，影响静脉回流。静脉壁及瓣膜先天薄弱者，附加上述因素，即可致下肢静脉瓣膜关闭不全。

【病理改变】

由于先天静脉壁薄弱，再加长期血液郁滞，静脉压力增加，早期肌纤维和弹力纤维代偿性增厚，后期肌纤维和弱力纤维萎缩、消失，均为结缔组织所代替，静脉壁常因扩张而变薄，静脉瓣膜的弹性纤维也发生退化。瓣膜虽呈薄膜状，无深静脉炎后瓣膜增厚的迹象，但瓣膜关闭不全，两个瓣叶不能紧密对合，导致瓣膜关闭不全，血流从两个下垂瓣叶之间向下逆流。

深静瓣膜关闭不全，血流向远端深静脉逆流，静脉压力增加，静脉管腔扩张，管壁变薄，使毛细血管充血，肢体处于长期水肿状态，淋巴管可继发阻塞，水肿组织纤维化使肢体肿胀更趋严重。持续深静脉高压和穿通支静脉关闭不全使深静脉血液逆流入浅静脉，引起大隐静脉继发性静脉曲张。

下肢血液回流变慢和逆流，造成下肢血流郁滞，血液含氧量降低，毛细血管壁通盘性增加，红细胞渗至血管外，血红蛋白的代谢产物含铁血黄素沉积于皮下，常致足靴区皮肤呈现棕黑色斑状色素沉着。局部组织因缺氧发生营养不良，抵抗力降低，易并发症疹样皮炎、淋巴管和溃疡等。

【临床表现】

病人常感下肢沉重、酸胀、走路易疲劳。有的可伴有小腿肌肉痉挛。部分病人可无明显不适。

在患肢，尤其小腿前内侧，浅静脉隆起、扩张、蜿蜒迂曲，甚至卷曲成团呈静脉瘤样改变，站立时列为明显。病程较长者，小腿特别是踝部皮肤常有营养性改变，色素沉着、脱屑，甚至湿疹形成。

一般较少有小腿肿胀，如发生常提示不但有浅静脉瓣膜关闭不全且有深静脉瓣膜关闭不全。下肢肿胀较深静脉后综合征轻，一般较健侧周长大2～3cm，很少有超过4cm者。

曲张静脉易并发血栓性静脉炎，该时曲张静脉处疼痛，呈现红肿硬索，有压痛。由于患肢组织缺氧，皮下组织纤维化，血液代谢产物渗出，局部抵抗力大大降低，因此，即使在轻微损伤和感染时，都可引起顽固性不愈溃疡。据Hoave统计他所经治的800例静脉曲张患者，有10%合并有静脉郁滞性溃疡。溃疡最常见于内踝上方，因该处位置最低，直立时静脉压最高。该处软组织又少，且附近常有机能不全的粗大穿通支静脉，营养性障碍也最严重。溃疡一般为单发，少数可有多处发生。溃疡底部为暗红色不健康的肉芽组织，表面可有稀薄带臭气味之渗液，周围组织色素沉着、水肿或变硬，或有湿疹样皮炎。如溃疡经久不愈，并边缘隆起，呈火山口或莱花状，坚硬，底部凹凸不平，易出血，分泌物血腥恶臭，带有粘液，则提示可能有恶变，极少见。

曲张静脉由于外伤等原因，可造成急性出血。往往发生于足靴区，萎缩的皮肤光薄如纸，其下可见有承受高压的怒张小静脉，轻微外伤即可引起出血。此外溃疡底面常有穿通支静脉，也常可因外伤引起出血。

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