直肠前突(2)

分娩、发育不良、筋膜退变及长期腹压增高均可使盆底受损而松弛。尤其是分娩时，可使肛提肌裂隙中的交织纤维撕裂，腹会阴筋膜极度伸展或撕裂，从而损伤直肠yindao隔的强度，影响其抵抗排便的水平分力而逐渐向前突出。本组患者多在产后发病，提示本病发生与经yindao生产有关；本病多发生于中年，提示可能与结缔组织的退变有关。

前突发生后，其顶部便突破盆膈而成为排便时的最低点，且其纵轴与粪便下行方向一致，沿骶曲下行的粪块首先进入前突，如此时大便干硬不易变形或盆底不能同步松弛，则排便压力将主要作用于前突顶部，患者虽感会阴部胀满，但粪便却难以排出。由于排便压力作用方向改变且被部分耗散，直肠后壁受压减少，主要位于此区的排便感受器得不到充分刺激，以致盆底肌不能充分松弛而开通肛管上口，粪便难以导入肛管。会阴胀满迫使患者更加用力，形成恶性循环，使前突不断加深，盆底不断下降。盆底痉挛综合征患者困难排便时盆底肌反常收缩，对直肠前壁和盆底提供了主动保护，因此该组患者盆底下降较少，直肠前突也较浅。由此提示，直肠前突与盆底松弛有十分密切关系，盆底受损很可能是始发因素，其导致的直肠前突又反过来加重分底下降，二者可互为因果。

盆底下降时，支配盆底肌的阴部神经必然受到牵拉。该神经末端长约90mm，受拉伸展不超过12%。本组患者安静时神经受牵拉为19.4%，而排便时受牵拉则为31.3%。如此反复过度牵拉将导致神经功能或器质性损害，使受其支配的肛提肌、外括约肌逐渐变弱，表现为收缩压下降。Read认为，阴部神经损伤可使直肠感觉功能下降，直肠壁张力降低，直肠收缩反射迟钝。文献证实，肛提肌的直肠附着部及耻骨直肠肌均有大量内脏神经纤维分布，因此，便意产生及直肠的反射性收缩可能也与此有关。盆底异常下降对上述内脏神经也难免造成损伤。54例患者中肛管收缩压、便意感觉容量、直肠收缩波及收缩率均下降，提示有盆底神经损伤。神经损害可加重盆底功能失调，进一步损害非排便功能，互为因果形成恶性循环。

盆底神经肌肉受损伤位置异常下降，其所支托的组织器官亦随之松驰下降而造成多种病变。检查结果表明直肠前突几乎均合并其他类型的松弛性病变，这提示直肠前突是某种复杂的病理过程中的一环。

综上所述，作者认为直肠前突不是一个独立的病变，可能是盆底松弛综合征的一种表现。

【临床表现】

排粪困难是直肠前突的主要症状。用力排粪时腹压增高，粪块在压力的作用下冲向前突内，停止用力后粪块又被挤回直肠，造成排粪困难。由于粪块积存在直肠内，患者即感下坠，排便不尽而用力努挣，结果腹压进而增加，使已松弛的直肠yindao膈承受更大的压力，从而加深前突，如此形成恶性循环，排粪困难越来越重，少数患者需在肛周、yindao内加压协助排粪，甚至将手指伸入直肠内挖出粪块。部分患者有便血及肛管疼痛。

【辅助检查】

直肠指诊及排粪造影等是诊断直肠前突的主要检查方法。

㈠指诊检查：直肠指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向yindao的薄弱区。用力排粪时突出更明显（图4）。

图4  直肠前突

㈡排粪造影：可见到直肠前壁向前突出，钡剂通过肛管困难。前突的形态多为事袋状，鹅头角状或土丘状，边缘光滑，如前突深度超过2cm，其囊袋内多有钡剂嵌留；如合并耻骨直肠前肌病变，则多呈鹅征。

㈢所隔排出试验：将一头连接气囊的导管插入肛门壶腹部，注入100ml气体。让患者用力作排便动作，从中了解直肠的排泄功能。正常者5分钟内可将气囊排出，超过5分钟者为排出延迟。作者检查39例，其中有2例排出正常；16例排出时间＞5分钟，8例＞7分钟，5例＞10分钟，6例在15分钟左右，2例＞15分钟仍未排出，阳性率达94.9%。