先天性动脉导管未闭

【治疗措施】【病理改变】【临床表现】【鉴别诊断】【预后】  

【概述】

动脉导管原本系胎儿时期肺动脉与主动脉间的正常血流通道。由于该时肺不司呼吸功能，来自右心室的肺动脉血经导管进入降主动脉，而左心室的血液则进入升主动脉，故动脉导管为胚胎时期特殊循环方式所必需。出生后，肺膨胀并承担气体交换功能，肺循环和体循环各司其职，不久导管因废用即自选闭合。如持续不闭合，则构成病态，称为动脉导管未闭（症）。应施行手术，中断其血流。动脉导管未闭并存于肺血流减少的紫绀型心脏病时，导管是其赖以存活的重要条件，当作别论。动脉导管未闭是一种较常见的先天性心血管畸形，占先天性心脏病总数的12～15％。如性约两倍于男性。约10％的病例并存其他心血管畸形。

【治疗措施】

动脉导管未闭诊断确立后，如无禁忌证（见下述），应择机施行手术，中断导管处血流。

近年来，对早产儿因动脉导管未闭引起呼吸窘迫综合征者，亦多主张手术治疗，而较少采用促导管闭合药物（前列腺素合成酶抑制剂-消炎痛）治疗，因后者用药剂量难以掌握，量少作用不明显，量大则有副反应，或停药后导管复通。

近十多年来，由德、日等国少数医帅先采用一种经静脉和动脉联合插管法，由导丝自股动脉引入-Teflon海绵栓子，塞入动脉导管内将其塞闭（图1）。因限用于动脉导管腔径较细者，且每有操作失败或导致血管副损伤，故未能推广应用。

图1　经动、静脉插管行动静脉导管栓闭术
①动脉导管；②肺动脉；③降主动脉；④下腔静脉；⑤海绵栓

动脉导管闭合手术，一般在学龄前施行为宜。如分流量较大、症状较严重，则应提早手术。年龄过大、发生肺动脉高压后，手术危险性增大，且疗效差。患细菌性动脉内膜炎时，暂缓手术，但若药物控制感染不力，仍应争取手术，术后继续药疗，感染常很快得以控制。

有下列情况之一者，应视为手术禁忌证。

1.并患肺血流减少的紫绀型心血管畸形者，导致紫绀的病变不能同期得到纠治时。

2.静止时或轻度活动后出现趾端紫绀，或已出现杵状趾者。

3.动脉导管未闭的杂音已消失，代之以肺动脉高压所致肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音（Graham Steell杂音）者。

4.体（股）动脉血氧测定，静止状态血氧饱和度低于95%或活动后低于90%者。

5.超声多普勒检查，示导管处呈逆向（右至左）分流，或双向分流以右至左为主者。

6.右心导管检查，测算肺总阻力已超过10Wood单位者。

[手术方法与技术]手术一般采用左胸侧后切口，经第4肋间或骨衣内切除第5肋骨经肋床进入胸腔。以导管处为中心，纵向剪开降主动脉表面的纵隔胸膜，沿主动脉表面向前解剖，直至显露导管。如此，左侧迷走神经、喉返神经和肺动脉端导管表面的心包返折处均被拉向前方，脱离导管本身，因而可免受损伤。以弯形直角钳（米氏钳）自导管下方沿着主动脉壁向导管后壁滑动，待导管全长游离后，参照导管的具体情况、器械条件和手术医师的技术能力和经验等，分别选用下列闭合导管的手术方式。

（一）导管结扎术　又分单纯结扎法和加垫结扎法。

1.单纯结扎法　系用两根粗线绕过导管作双重结扎，或在主动脉侧作荷包缝合结扎（图2），或在两结扎线之间附加贯穿缝合结扎。适用于导管细长而富于弹性者。

图2　动脉导管结扎术
导管的主动脉端作荷包缝合，两线尚未扎紧

2.加垫结扎法　系用宽如导管长度的涤纶布片，捲成略细于导管直径的圆柱状，将其游离缘与卷体缝固，并保留布卷中段作结后的线备用，缝拢布卷两端以防其松散。将布卷顺置于导管上，以绕过导管的两根粗线将其结扎于导管上，并将两结扎线分别与留置于布卷上的缝线相互作结，以防卷垫滑动（图3）。此法系结扎线着力于卷垫上将导管腔压闭，而结扎线对导管壁的扯割力甚微，可避免像单纯结扎法导管壁有被结扎线扯裂的危险和导管复通之虞。如垫结扎法特别适用于导管粗大、导管壁弹性较差（如并发肺动脉高压或曾患导管内膜炎）的病例。

图3　动脉导管加垫结扎全貌右侧为卷垫制作示意图

（二）导管切断缝合术　用两把专用无创伤导管钳，分别夹在导管的主动脉侧和肺动脉侧尽端。如导管较短，其主动脉端可用长弯动脉钳或Potts-Smith钳夹在降主动脉上，以扩大导管的长度。在两钳之间边切边用3-0无创伤针线连续缝合导管的主动脉切端，待导管切断后再连续缝返起针处作结，继之连续往返缝合导管的肺动脉切端（图4）。导管切断缝合术要求有质量可靠的导管钳和良好的血管缝合技术，否则手术时有出血致死的危险。

图4　动脉导管切断缝合术
两反映导管钳分别夹在导管的两端，虚线示准备切断处。导管处近、远端主动脉套置纱带，以备不测时控制出血。导管切断后缝闭两切端

（三）导管钳闭术　适用于直径在2cm以内、管壁弹性较好的导管。用特制的动脉导管钳闭器，于导管的主动脉端及肺动脉端各钳闭1次，使钳闭器内装的成排钛钉穿过导管的前后壁而弯曲将其压闭（钉书机原理）（图5）。由于局部操作空间较小，妥贴安放钳闭器有时会遇到困难，甚至引致导管壁损伤出血，应引起警惕。