胸主动脉弓动脉瘤

【治疗措施】【病因学】【临床表现】  

【概述】

主动脉弓动脉瘤比较少见。由于病变位于主动脉的头臂动脉分支起点部，手术操作比较复杂，手术过程中必需注意保持脑和心脏的血流灌注，避免产生缺血缺氧损害。

【治疗措施】

主动脉弓动脉瘤的治疗原则是切除主动脉弓动脉瘤，并作人造血管移植术，恢复主动脉及其主要分支的正常血流。手术期中必需注意保护心、脑、脊髓及内脏器官不发生缺血缺氧损害，具体保护措施有下述数种方法。

 1. 人造血管临时分流术 体表低温麻醉，前胸中线切口，纵向锯开胸骨，切开心包膜，查明动脉瘤近、远段的范围，游离动脉瘤近端和远端的升、降主动脉。全身肝素化。先后部分钳夹升主动脉壁和降主动脉壁，分别与一段经预凝处理的人造血管作端侧吻合术，再在人造血管上缝接一根分叉人造血管，分别将两个分叉与两侧颈总动脉作端侧吻合术。这样在阻断主动脉弓血流时，血液可经人造血管从升主动脉流入降主动脉和两侧颈总动脉。在人造血管与升、降主动脉的吻合口与动脉瘤之间放置无创伤血管钳阻断动脉瘤血流，并在无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉根部放置阻断钳。切除动脉瘤后，再用长度和口径合适的另一段人造血管替代主动脉弓。人造血管的两端分别与升主动脉和降主动脉切端作对端吻合术。无名动脉、颈总动脉和左锁骨下动脉的切端分别与人造血管上壁切口作端侧吻合术。主动脉弓替换术完成后，先取除降主动脉阻断钳，排净人造血管内残存的气体，再取除阻断升主动脉、无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉的血管钳，恢复主动脉弓血流。最后拆除供临时分流的人造血管，分别缝补升、降主动脉和两侧颈动脉切口（图1）。

图1　主动脉弓动脉瘤切除和人造血管移植术

⑴先在升、降主动脉间用一段经预凝处理的人造血管作端侧吻合术，并在人造血管上缝接一根分叉人造血管，分别将两个分叉与两侧颈总动脉作端侧吻合术，然后钳夹动脉瘤近远端血管。

⑵切除主动脉弓动脉瘤，植入人造血管，去除血管钳，恢复主动脉血流。最后拆除临时分流的人造血管，分别缝别补升，降主动脉和两侧颈总动脉切口

⑶完成主动脉弓动脉瘤切除

1957年DeBakey应用人造血管临时分流术替换主动脉弓获得成功。此法适用于动脉瘤病变仅限于主动脉弓部而升主动脉和近段降主动脉血管壁正常，便于与人造血管施行端侧吻合术的病例。此法可不需应用体外循环，但其主要缺点是需施行多个吻合口，有些吻合口拆除后又需缝补，手术操作困难复杂，所需时间很长，术后吻合口或缝补处出血的危险性增多，目前已很少应用。

2．体外循环结合头臂动脉分支和冠状动脉分别灌注法 在全身体外循环结合中等度低温下施行手术。经右心房、右心耳切口于上、下腔静脉内放入引血导管，或于右心房内放入单根引血导管。左心房内放入减压导管，于股总动脉、右锁骨下动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉和冠状动脉分别插入给血导管，为了保证头臂动脉和冠状动脉分支得到合适的灌注压力和流量，宜给每一根给血导管各自配备一个血泵，每根导管每分钟灌注流量约为500ml（图2）。阻断升、降主动脉和头臂动脉分支后，切除主动脉弓动脉瘤；用一段人造血管替换主动脉弓。人造血管的两端分别与升主动脉和降主动脉作对端吻合术。为了简化手术操作，减少吻合口，可在升主动脉壁上方将头臂动脉３个分支的起点处连同邻近的升主动脉壁一起切下，与人造血管相应部位的切口作吻合术（图3）。

图2　体外循环结合头臂动脉和冠状动脉分别灌注法

在全身体外循环下手术，经右心房、右心耳切口于上、下腔静脉内放入引血导管。左心房内放入减压导管，于股总动脉、右锁骨下动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉和冠状动脉分别插入给血导管，然后在阻断升、降主动脉和头臂动脉的情况下，切除主动脉动脉瘤和人造血管移植术

图3　头臂动脉三个分支与人造血管上壁吻合术

3．体外循环结合深低温和中断灌注法 胸骨正中切口，切开心包，经右心房、右心耳切口放入上、下腔静脉引血导管或于右心房内放入单根引血导管，左心房内放入减压引流导管，股总动脉插入给血导管。开始体外循环即将体温降至鼻咽温约15～20℃。于动脉瘤近端升主动脉和头臂动脉分支根部分别放置血管钳阻断血流。经升主动脉根部注入冷心脏停搏液。然后停止经股总动脉给血，约10秒钟后阻断静脉引血导管，按主动脉弓动脉瘤病变的具体情况施行动脉瘤切除及人造血管移植术。动脉瘤病变局限于主动脉弓近段及下壁者可切除动脉瘤后用人造血管替换近段主动脉弓及其下壁，保留主动脉弓上壁及头臂动脉分支（图4）。

图4　局限于主动脉弓近段及下壁动脉瘤的手术方法
保留主动脉弓上臂及头臂动脉分支，切除动脉瘤后用人造血管替换近段主动脉弓及其下壁

 袋状主动脉弓下壁动脉瘤则可切开动脉瘤，显露主动脉壁破口后，用织片缝补，再以动脉壁加固缝合（图5）。

⑴虚线示动脉瘤切口 ⑵显示主动脉壁破口