胸主动脉弓动脉瘤(2)

⑶用涤纶织片缝补主动脉破口 ⑷用主动脉瘤壁加固缝合

图5　袋状主动脉弓下壁动脉瘤的手术方法

动脉瘤病变范围涉及整个主动脉弓者则需施行全弓替换术。钳夹升主动脉及头臂动脉分支后，为了减少操作难度和缩短手术时间，不必在动脉瘤外进行解剖分离，而在动脉瘤中部作纵切口，取除动脉瘤内血栓，注意勿使血栓碎屑落入降主动脉。选用的人造血管经预凝处理后，先在动脉瘤腔内与降主动脉作对端吻合术，用3-0Prolene缝线衬以小垫片作间断褥式缝合或连续缝合。检查吻合口无渗漏后，在人造血管上壁切开椭圆形窗口与头臂动脉分支起点部及其周围主动脉弓上壁作端侧吻合术（图6）。降主动脉及头臂动脉分支与人造血管吻合术完成后，置病人于低头体位，在靠近升主动脉端钳夹人造血管，缓慢地恢复经股动脉给血并排净人造血管内残留气体后，放松头臂动脉分支阻断钳，开始体外循环复温，修剪人造血管另端后，与升主动脉作对端吻合术。放松人造血管阻断钳，于升主动脉插入排气针，排除气体后再取除升主动脉阻断钳，检查多处吻合口有无漏血，如有漏血需补缝数针。心脏搏动有力，体温到达35℃以上，即可停止体外循环。修剪动脉瘤壁，用间断缝线缝合切缘，使之紧紧包绕人造血管。拔除心腔及动脉插管，按常规操作结束手术，在深低温下中断体外循环灌注的安全时限以不超过45分钟为宜。

⑴同前述的手术操作，在动脉瘤中部作纵切口，取除血栓，用预凝处理的人造血管在动脉瘤腔内与降主动脉作对端吻合

⑵在人造血管上壁切开椭圆形窗口，与头臂动脉分支起点部及其周围主动脉弓上壁作端侧吻合

⑶修剪人造血管另一端后，与升主动脉作对端吻合，先后去除阻断血流的血管钳，用间断缝线缝合动脉瘤切缘，使之紧裹包绕人造血管

图6　动脉瘤病变涉及整个主动脉弓的切除方法

【病因学】

主动脉弓动脉瘤的病因最常见的是动脉粥样硬化。此外尚有囊性中层坏死、创伤和感染等，梅毒性主动脉炎引起的动脉瘤则甚少见。动脉瘤长大后即可压迫邻近的纵隔器官组织，如上腔静脉、无名静脉、肺动脉、气管、支气管、肺、左侧喉返神经等。如动脉瘤穿破入肺动脉或体循环静脉则形成动静脉瘘，由于分流量很大，可产生心力衰竭而导致死亡。主动脉弓动脉瘤亦可穿破入心包腔、胸膜腔、气管、支气管而产生急性心脏压塞或致死性出血。

【临床表现】

主动脉弓动脉瘤压迫邻近的纵隔器官组织可产生呼吸困难、喘鸣、咳嗽、咯血、胸痛和声音嘶哑等症状。上腔静脉受压迫则呈现头面部和上肢静脉怒张，左无名静脉受压迫则左上肢和左侧颈静脉怒张扩大，左上肢静脉压高于右上肢。体格检查可发现前胸上部异常搏动和心脏杂音。左侧声带麻痹，有时呈现充血性心力衰竭的体征。胸部Ｘ线检查显示上纵隔搏动性块影，计算机断层摄片有助于判明动脉瘤内是否含有血栓。主动脉造影不但可以显示动脉瘤，明确诊断，并可判明动脉瘤的范围，以及头臂动脉分支是否受累。50岁以上病例尚需作选择性冠状动脉造影，以明确是否并有冠心病。