急性肾功能衰竭（外科）(4)

8.贫血：几乎所有病例都有进行性贫血现象。产生贫血的原因，一方面是由于创伤、出血、溶血等造成红细胞的过多损失和破坏；另一方面是由于尿毒症的毒物质抑制了骨髓红细胞的生成。

（三）多尿期

病人如能得到正确的治疗而安全渡过少尿期，已坏死变性的肾小管上皮细胞逐渐再生修复，未被损害的肾单位逐渐恢复其功能，肾机能逐渐恢复而进入多尿期。其主要表现为：

1.多尿：尿量增多是多尿期的主要特点，其原因是再生的肾小管缺乏浓缩尿液的能力；加上潴留于血中的高浓度尿素的渗透性利尿作用；以及体内潴留的水分，电解质和代谢产物的利尿作用。尿量增加的速度和程度与患者肾功能恢复情况和体内的含水量有关。如患者在少尿期间水肿较重、给水较多、及肾功能恢复缓慢，则多尿期尿量可突然增加很多；如患者在少尿期间已有脱水，则尿量逐步增加；如肾脏有陈旧性病灶，则尿量缓慢增加，到500～700毫升后即不再上升，此种情况常表明预后不良。

2.水、电解质紊乱：由于大量排尿若不注意补充，病人可发生脱水。当每天尿量超过1000毫升时由于肾小管功能尚未健全，使大量钾离子随尿排出，如补充不足，可发生低钾血症。此外多尿期间由于大量钠离子的排泄亦可导致缺钠性低钠血症。应予注意。

3.氮质血症：多尿期早期血中非蛋白氮仍可不断上升，其原因为肾脏对于溶质的滤过及排泄虽已增加，但在短期内尚不足以清除蓄积在体内的代谢产物；此外尚有部分氮代谢产物由肾小管回渗而加重氮质血症。此后随着肾功能的继续恢复，血中非蛋白氮、尿素氮、肌酐等才能很快下降。患者的全身情况即开始迅速好转，精神转佳，食欲逐渐增进。

（四）康复期

随着肾机能的逐渐恢复，血厞蛋白氮降至正常，电解质紊乱得到纠正，尿量恢复至正常水平，病人情况日见好转。但由于病程中的消耗，仍有无力、消瘦、贫血等肾脏的浓缩能力未完全恢复，低比重尿将持续数月。

【鉴别诊断】

（一）急性肾功能衰竭与脱水所致的少尿的鉴别见下表：

表一　急性肾功衰竭与脱水的鉴别

（二）急性肾功能衰竭与肾后性尿闭的鉴别

1.病史：肾后性尿闭无休克、创伤、溶血、脱水等病史。如有手术史常为妇科手术或盆腔手术等，与急性肾功能衰竭不同。此外肾后性尿闭常突然发生，其24小时尿量多在50毫升上下，甚至完全无尿。

2.病象：肾后性尿闭往往在发生尿闭前或发病后即出现单侧或双侧肾区胀痛，扪之有时可扪及肾下极，有压痛或叩击痛。如上述体征限于一侧，则肾后性尿闭的诊断意义更大。

3.化验及其他检查：肾后性尿闭如有尿液可供检查时，其比重一般均正常，尿内无管型。如为结石、结核则尿内可有红细胞及脓细胞。肾后性尿闭如行膀胱镜检查及输尿管插管，则多在输尿管某段受阻，有时导管可越过梗阻处进入肾盂，导出大量尿液。急性肾功能衰竭时导管虽能插入肾盂也不能导出多量尿液。X线尿路平片上肾后性尿闭时，梗阻侧肾影可增大，有时可发现原发病的线索，如肾区结核钙化点，结石的阳性阴影等。同位素肾图检查时，肾后性尿闭可见排泄段持续升高，呈梗阻性肾图。急性肾功能衰竭则肾实质相异常。

图1　同位素肾图的鉴别

（三）功能性急性肾功能衰竭（肾前性少尿）与器质性急性肾功能衰竭（肾性少尿）的鉴别

1.尿沉淀物检查：功能性急性肾衰时往往只出现透明和细小颗粒管型，而器质性急性肾衰时则出现上皮细胞管型、变性细胞管型和大量粗颗粒细胞管型，还可出现大量游离的肾小管上皮细胞。

2.尿液——血浆渗透压的比值：功能性急性肾衰时尿渗透压正常或偏高（大于600毫渗量/升），尿液——血浆渗透压比值大于2：1，而器质性急性肾衰时尿渗透压接近血浆渗透压（300毫渗量/升），两者比值小于1：1。

3.尿钠浓度：功能性急性肾衰时，尿钠的再吸收机能未破坏，因而钠得以保留，尿钠浓度小于20毫当量/升。器质性急性肾衰时钠的再吸收降低，使尿钠上升常超过40毫当量/升。

4.尿液——血浆肌酐比值：功能性急性肾衰时尿浓度机能尚未破坏，故尿液——血浆肌酐比值常大于40：1。器质性急性肾衰时肾小管变性坏死。尿浓度机能被破坏，尿液——血浆肌酐比值常小于10：1。

5.血尿素氮——肌酐比值：功能性急性肾衰时肾小管内流速下降，肾小管对滤过的尿素重吸收增加，而肌酐的排泄保持恒定不变，因此，血尿素氮——肌酐比值大于20：1。器质性急性肾衰时两者比值常为10：1。

6.一小时酚红排泄试验：用常规方法作酚红试验，但仅收集一小时的尿液标本，用生理盐水冲洗膀胱以减少残尿造成的误差。酚红的排泄需要有足够的肾血流量和肾小管的分泌功能，因此排泄量极微时常表示有器质性急性肾衰，如酚红排泄量在5％以上，则可能存在功能性急性肾衰，而肾小管功能未全受损。

表二　功能性和器质性急性肾功衰竭的诊断指标