高尿酸血症与痛风(2)

　　痛风发作间歇期 从痛风一次发作到下一次发作为痛风发作间歇期。间歇期可完全没有症状和体征，持续时间也长短不一。虽无症状，仍可从关节中抽出尿酸盐结晶。 
　　慢性痛风性关节炎和痛风石期慢性期主要表现为慢性痛风性关节炎、痛风石、尿路结石和痛风性肾病。慢性痛风性关节炎由急性关节炎反复发作而来，表现为多个关节受累，多次发作后可使关节肿胀强直变形，甚至造成关节脱位。痛风性关节炎多次发作，皮下可出现白色尿酸盐结晶组成的结节，即形成痛风石。痛风石最常见于关节内及其附近，如软骨、黏液囊及皮下组织处，典型部位是耳郭，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。此期可因关节的骨破坏导致关节畸形和功能障碍，可出现。肾结石。也可出现痛风性肾病，甚至肾衰竭。 
　　 
　　痛风的并发症 
　　①心脑血管疾病：近期的体外实验、动物实验以及一些临床研究证明，血中高水平尿酸可损伤血管内皮细胞、平滑肌细胞，促发心血管疾病；可溶性尿酸盐以及高尿酸生成过程中伴随的大量活性氧可以激活炎症途径，诱导血管平滑肌细胞的增殖、内皮细胞损伤和动脉粥样硬化：尿酸盐结晶可沉积于血管壁引起炎性反应，直接损伤血管内膜，最终激活血小板和凝血系统；高尿酸血症常合并机体的胰岛素抵抗而表现为纤溶酶原激活物抑制因子增高等纤溶系统紊乱，血液呈高凝状态，易形成血栓：高尿酸血症本身可能就是发生高血压、心脑血管疾病、肾脏疾病及卒中的一个重要和独立的危险因素。多数研究的结果显示尿酸可预测心血管病的发病危险，并提示血清尿酸增高是心脑血管病发病独立的危险因素。②糖尿病：尿酸盐沉积于胰腺可损伤胰岛β细胞，使病人胰岛素敏感性下降，胰岛素早期分泌功能紊乱，诱发或加重糖尿病。同时也有研究结果说明，血尿酸浓度越高，胰岛素敏感性下降越明显。 
　　 
　　痛风的鉴别诊断 
　　本病急性期应与下述疾病鉴别：①假性痛风发作：该病为焦磷酸盐代谢障碍所致，多见于老年人，主要侵犯部位以大关节为主(常见膝关节)，四肢关节少见，急性发作很像痛风，后期可致关节畸形，X线片可见软骨钙化，关节穿刺液检查示雪花样焦磷酸盐钙结晶，血液中尿酸不高。②银屑病性关节炎：本病血尿酸含量升高，故需与痛风鉴别。其要点为：a、多数病人关节病变发生于银屑病之后；b、病变多侵犯指趾关节远端，半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起； c、X线片可见严重的关节破坏，关节间隙增宽、指趾末节骨端骨质吸收缩短呈“铅笔帽”样改变；d、关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重。③风湿性关节炎：常伴有心脏损害，多发于大关节，且为对称性、游走性关节炎，抗“0”常增高，有别于痛风。此外，急性痛风尚需与感染性关节炎、关节旁急性蜂窝组织炎、丹毒等鉴别，但这些疾病血尿酸正常。 
　　慢性痛风以关节僵直、畸形、肿胀等关节病变为主，应与其他慢性关节炎鉴别。①类风湿性关节炎：多见于女性，好发于手足近端小关节，对称性，无痛风急性发作特点，软组织肿胀以关节为中心，呈梭形，而痛风以骨缺损为中心，呈不规则肿胀，活动期类风湿因子阳性，关节液查无尿酸盐结晶。类风湿性关节炎晚期X线可见关节面狭窄不平，骨质缺损及骨质疏松。②骨性关节炎：与痛风不同的是多见于中老年女性，是一种累及全身关节的退行病变，尤以远端指间关节、趾跖、颈腰椎关节为著，受累关节有晨僵、钝痛及活动后疼痛，但关节液及滑膜检查无尿酸盐结晶。 
　　 
　　痛风病人的饮食营养治疗 
　　 
　　低嘌呤饮食　一般急性痛风性关节炎患者应严格限制饮食中嘌呤的摄入，需选含嘌呤低的食物，尽量避免高嘌呤食物，食物中嘌呤的含量规律：内脏 >肉、鱼>干豆、坚果>叶菜>谷类>淀粉类、水果，每日嘌呤限制在100～150mg以下。①嘌呤含量少或不含嘌呤的食物：精白米’、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米；卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆；‘各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类、各种水果及干果类、糖果；各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等，各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等。②每 100g含50～75mg嘌呤的食物：蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品。 ③每100g含75～150mg嘌呤的食物：鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产；熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、扁豆、干豆类(黄豆、蚕豆等)。④每100g含50～1000mg嘌呤的食物：动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅。痛风急性发作期近期有症状，如关节的红肿热痛等禁用③④类食物，少用②类食物，以①类食物为主；缓解期和慢性期中近期无痛风发作症状，禁用④类食物，少用②③类食物，以①类食物为主；高尿酸血症患者仅有血尿酸增高，无痛风症状，禁用④类食物，可少量用③类食物，以①②类食物为主。 
　　低热量、低糖(40％)、高蛋白(30％)、高单不饱和脂肪酸(30％)的饮食治疗与代谢异常综合征有关的高尿酸血症。痛风病人的饮食以控制在正常人食量的80％～90％为妥，不要禁食和过度饥饿。在限制总热量的同时，患者的体重会有所下降，但切忌减少过快，因为突然减少热量的摄入，会导致酮血症。酮体和尿酸竞争排出，使尿酸排出减少，能够促进痛风的急性发作。通过限制糖类及增加饮食中的蛋白质和不饱和脂肪酸来减轻体重，增加胰岛素的敏感性，从而有利于血尿酸的排泄。近期的研究发现，痛风与蛋白质的总摄入量之间无明显关系。并有研究发现，蛋白质可以降低血尿酸，降低痛风的患病危险性。过多限制蛋白质常使得糖类摄入增加而加重胰岛素抵抗。蛋白质的摄入应以植物蛋白为主，动物蛋白可选用牛奶、鸡蛋等，因其无细胞结构，不含核蛋白，可在蛋白质供给量允许范围内选用。 
　　增加碱性食物的摄取蔬菜水果多属碱性食物，可以增加体内碱储量，使体液pH值升高。关节液中pH值上升至6以上时，尿酸多呈游离状态，很少形成尿酸盐结晶。尿液pH值升高，可防止尿酸结晶形成和促使其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成结石或使已形成的结石溶解。而且蔬菜水果多富含钾元素，钾可以促进肾脏排出尿酸，减少尿盐沉积。