高尿酸血症与痛风(3)

　　大量饮水，保证液体摄入量维持在每天2000ml以上，以保持每天尿量在2000～3000ml，促进尿酸的排出。 为防止夜间尿浓缩，以在睡前饮水或半夜适当饮水为宜。
　　忌酒　酒的主要成分是乙醇，导致体内乳酸和酮体聚集，从而抑制尿酸的排泄，乙醇还能促进腺嘌呤核苷酸转化，使尿酸合成增加，使血尿酸明显增高，诱发急性痛风性关节炎。一直以来，饮酒与高尿酸以及痛风发病的相关性得到公认，血尿酸值与总酒精摄入量呈正比。每日酒精摄入量每增加10g，痛风的危险性增加1.17倍。啤酒具有最显著的相关性，每日饮2杯以上的啤酒，RR为2.51。有研究显示，葡萄酒与高尿酸没有明显相关性，不增加痛风的风险。还有研究显示，每日饮用葡萄酒可以使尿酸保持低水平。酒类中嘌呤含量的规律：陈年黄酒>啤酒>普通黄酒>白酒。
　　牛奶　近期的研究发现，牛奶尤其是低脂奶可以降低血尿酸。其机制可能是牛奶中的酪蛋白和乳清蛋白可增加尿酸的排泄，从而降低血尿酸。因此，有学者认为低脂奶对痛风有保护作用。但酸奶中含乳酸较多，乳酸与尿酸竞争排泄，对痛风病人不利，故不宜饮用。
　　维生素C　以往曾有研究曾经证实维生素C具有显著的促尿酸排泄效果，但最近的一项随机双盲对照研究证实维生素C还具有竞争性抑制尿酸重吸收的功效。
　　
　　痛风的分期治疗
　　
　　急性期治疗
　　积极消炎止痛，尽快控制关节炎症反应，禁用降尿酸药。这是因为降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应或关节炎迁移。
　　非甾类止痛抗炎药(NSAIDs) 由于其在同类药疗效相当，疗效迅速，疗程1周左右，不良反应明显少于秋水仙碱，建议首选、早用。①非水杨酸类：通过抑制环氧酶(COX)活性而发挥抗炎作用。吲哚美辛150～200mg/d，双氯芬酸150 mg/d或萘普生1000mg/d。虽然治疗期间可发生不良反应，但治疗时间一般较短(4～8天)，严重的不良反应如胃肠道出血致停药者少见。②选择性 COX2抑制药：传统的NSAIDs同时可抑制COX1和COX2。NSAIDs的抗炎作用主要是抑制COX2实现，而抑制COX1则出现胃肠道等不良反应。新型的NSAIDs：目前国内多用塞来昔布和依托考昔，该类药物具有高度选择性抑制COX2的作用。对COX1几乎无影响，从而使患者胃肠道不良反应明显减少。
　　秋水仙碱　秋水仙碱是典型的有丝分裂毒素，它本身并不影响血尿酸浓度，因此并不能治疗高尿酸血症，但对高尿酸血症引起的痛风有良好的效果。秋水仙碱曾被列为治疗痛风性关节炎急性发作的首选药，但由于其治疗剂量与中毒剂量十分相近，容易发生中毒，且不良反应多，有恶心、呕吐、腹泻、骨髓抑制、肝细胞坏死及神经系统毒性、精子减少、脱发及伸舌样白痴等，故不建议首选。秋水仙碱的用法：0.5mg/h或1.0mg/2h，或者第1小时为1 mg，以后每小时分别为0.5mg，至症状缓解或时停用，最大剂量6mg/d。仅75％的患者在12～18小时见效；50％～80％的患者有不良反应(胃肠、骨髓、肝、肾、中枢神经系统)。
　　糖皮质激素糖皮质激素对各种原因引起的炎症以及炎症的各个阶段，都有明显的非特异性抑制作用，过去却由于畏惧不良反应及易出现“反跳”现象，仅用于个别十分严重反复发作的急性痛风、对秋水仙碱及NSAIDs无效或不能耐受者。目前研究证实，早期应用强的松比用秋水仙碱5日疗法能更快地减轻症状及体征，且短期应用皮质激素是安全的，对于无皮质激素应用禁忌证的患者而言是一种安全有效且价格低廉的治疗方法。不同类型的激素用法包括：口服泼尼松 20mg，4～10天，逐渐减量至停用。亦有推荐小剂量泼尼松2～4天，如开始15mg/d，连用2天，然后5mg/d，再用2天。关节腔内注射甲泼尼龙，每关节5～25mg。曲安奈德60mg/d，肌注，1～4天。促肾上腺皮质激素40～80U，每6～24小时1次。
　　糖皮质激素3型受体(MC3-R)激动剂：研究证实，天然的糖皮质素和人工合成的长效化合物可通过激活腹腔巨噬细胞ME3-R来抑制炎症反应。
　　氨基葡萄糖选择性作用于骨性关节炎，具有治疗与修复结缔组织、消炎止痛作用，其消炎止痛作用与非甾体抗炎药(如布洛芬)相似，但无后者的胃出血等不良反应，且耐受性良好。它能降低痛风等引起的骨关节炎关节肿胀与疼痛、关节僵硬等症状，显著改善患者的生活质量。
　　依那西普其特点是：与TNF结合率较低，作用比较温和，同时中和循环中可溶的TNF-α和TNFβ，有更好的耐受性和非免疫原性。该药物皮下注射可以治疗上述药物治疗无效的痛风。
　　云克云克能明显抑制巨噬细胞产生白介素1(IL-I)，具有抗炎作用；云克中的亚甲基二膦酸(MDP)通过螫合金属离子可降低胶原酶对关节滑膜组织的破坏作用：云克中的人工微量元素锝可以清除人体内的自由基，保护SOD的活力，调节人体自身免疫；云克能抑制前列腺素的合成，具有明显镇痛作用。药代动力学试验表明，云克对骨关节部位有明显的靶向性，故用药量少，安全高效。在痛风性关节炎急性期应用可显著改善关节疼痛。
　　
　　间歇期治疗
　　在痛风发作间歇期病人可仅表现为血尿酸浓度增高而无明显临床症状，此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。
　　建议降尿酸治疗，用于反复发作的关节炎；痛风石；尿酸性肾结石、尿酸性肾病；广泛痛风石沉积。控制血尿酸<357μmol/L，能有效防止痛风的发生及复发：血尿酸维持在<297.5μmol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害。需注意降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎；掌握适应证，选择合适药物；小剂量开始，缓慢递增；定期查血尿酸：观察疗效，监测药物毒性。
　　促尿酸排出的药物：适用于。肾功正常或轻度受损(肾小球滤过率>20ml/min)，尿尿酸<600mg/24h，无肾石的患者，安全性较好：①苯溴马隆：50～100mg/d，抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低，有观点认为能增加肠道中尿酸盐的排出，有效降低体内尿酸池中尿酸盐的含量，治疗期间如有痛风发作，可将药量减半或停用。②丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收而致利尿酸作用，从小剂量开始初用 0.25g，2次/d，2周内增至0.5g，3次/d，最大剂量不超过2g。⑧苯磺唑酮：是保太松的衍生物，抑制肾小管对尿酸的再吸收，排尿酸的作用较丙磺舒强，自小剂量开始，50mg，2次/d，渐增至100 mg，3次/d，每日最大剂量600mg，与丙磺舒合用有协同作用。④药用炭(Medicinal charcoal，商品名爱西特)：是一种微颗粒化的活性炭，口服后在肠道吸附尿酸、肌酐，增加尿酸从肠道排泄，进而降低血尿酸水平。在促进尿酸排泄的药物中，该药是惟一一个不增加肾脏排泄尿酸负荷的药物，适用于肾功能不全的患者。