高尿酸血症与痛风(4)

　　抑制尿酸合成的药物①别嘌呤醇：别嘌呤醇通过竞争性抑制黄嘌呤氧化酶(XOD)，使黄嘌呤、次黄嘌呤不能转化为尿酸，因而限制了尿酸的生物合成，从而降低血清中尿酸含量。适用于尿尿酸≥1000mg/24h，有肾功受损、泌尿系结石史，排尿酸药无效的患者，0.1～0.3g/d(小剂量开始)。有严重事件报告：过敏性皮炎，严重者发生剥脱性皮炎：肝功能损害、急性肝细胞坏死；上消化道出血；骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低。②非布索坦 (febuxostat)：新的非嘌呤选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，可减少尿酸生成，对治疗高尿酸血症引起的痛风安全有效。③奥昔嘌醇(oxypuri- nol)：是别嘌呤醇的活性代谢物，适用于应用别嘌呤醇无效的患者，已完成II期临床试验。④雌激素：有报道称雌激素具有促进肾脏排出尿酸的作用，患高尿酸血症的绝经后妇女应用雌激素替代治疗，可以降低血尿酸水平。⑤重组尿酸氧化酶：用黄曲霉菌的cDNA克隆和酵母菌生物合成研制而成的重组尿酸氧化酶具有迅速、持久、过敏反应发生率低的特点，可用于并发高尿酸血症的白血病和淋巴瘤化疗患者。
　　
　　慢性期治疗
　　痛风石是痛风的特征病变，尿酸盐的细小针尖状结晶沉淀于关节软骨、耳轮、滑囊等处，形成黄白色的赘生物，一般大小如黄豆至鸽蛋，偶有巨大如鸡蛋者，长期反复发作致滑膜组织水肿、变性、纤维化，引发肌腱自发断裂和腕管综合征等并发症。
　　手术：术前必须辅以综合的内科治疗，综合评价病人承受手术的能力，并重视并发症的治疗，同时应使血尿酸保持在相对低的水平状态，因为术中痛风石、尿酸盐结晶清除过程中，势必有部分尿酸盐结晶溶解并吸收入血，极易造成术后早期痛风急性发作，所以我们提倡在静止期手术。
　　关节镜治疗：关节镜检查不仅可以明确诊断，而且还可以在一期行关节内清理术，尽可能地清除关节内沉积的尿酸盐结晶，并反复彻底冲洗关节腔，减轻关节内炎症反应，延缓晚期骨性关节炎的发生。
　　
　　并发症的治疗
　　高尿酸血症合并糖尿病胰岛素增敏剂吡格列酮、罗格列酮主要通过激活核内过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)改善胰岛素抵抗。进一步研究表明，PPARγ激动剂也表现出较强的抗炎作用，尤其是对关节炎有潜在的治疗作用。PPARγ激动剂有降低血尿酸等作用。可见，PPARγ激动剂可能在多个方面有利于痛风缓解。
　　高尿酸血症合并高血压氯沙坦是一种既能降压又能改善和纠正高尿酸血症的药物，属于非肽类血管紧张素受体拮抗剂，其降低血尿酸的机制为阻断尿酸重吸收的阴离子交换途径，从而阻断尿酸在近曲小管的重吸收比例达40％，使尿酸排泄增加，达到降低尿酸的目的。此特点是其母体形成药物所独有的，与其对受体的拮抗作用无关，故其他血管紧张素受体拮抗剂无此作用。另外，由于它对血管紧张素II受体的阻断作用能有效的改善肾血流量，减少尿蛋白的排泄，还可对肾脏起到保护作用，防止高尿酸血症带来的肾脏损害。