骨质疏松性骨折诊疗指南(2)

对股骨颈骨折，GardenⅠ、Ⅱ型骨折多采用经皮多枚空心加压螺钉内固定，GardenⅢ、Ⅳ型骨折愈合率低，股骨头坏死率高，内固定疗效不确切，对年龄较大者可考虑人工股骨头置换或人工全髋关节置换。至于是选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据患者的年龄、全身状况、预期寿命、髋臼有无破坏而定。对高龄、全身情况较差、预期寿命不长、髋臼基本完整，可考虑行人工股骨头置换，可缩短手术时间，减少出血，且高龄患者术后活动较少，基本能满足日常生活的要求，否则可行人工全髋关节置换。
对股骨转子间骨折，可切开复位内固定。内固定包括髓内固定和髓外固定，髓内固定系统包括Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）、股骨重建钉等，髓外固定系统包括动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉（DCS）、锁定加压钢板（LCP）、髋部解剖钢板等。可根据患者具体情况及术者经验选择髓内或髓外固定。对于骨质量较差的患者而言，髓内固定更符合生物力学的要求。如患者系多发伤或全身情况较差，不能承受较大手术，可在局麻下进行闭合复位，外固定架固定，固定后患者可早期进行功能锻炼。
不推荐将人工股骨头置换或人工全髋关节置换术作为股骨转子间骨折治疗的首选方案。对于股骨转子间骨折为陈旧性骨折或同时伴有髋关节疾病，可考虑人工股骨头置换或人工全髋关节置换术。
在骨质疏松性骨折外科治疗的同时，特别强调积极治疗骨质疏松症。
基本骨营养补充剂，钙剂摄入可减缓骨量丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，骨吸收加剧，从而引起或加重骨质疏松。摄入适量维生素D有利于钙在胃肠道的吸收，促进骨形成，增强肌肉力量和平衡能力。
骨质疏松性骨折源于骨质疏松症，因此采用有效药物治疗骨质疏松症是治疗骨质疏松性骨折的必要基础。骨折后抗骨质疏松用药建议：
1．骨质疏松性骨折的早期，由于骨吸收增强，卧床和制动又导致骨量进一步丢失，因此宜选用抑制骨吸收药物。降钙素能够提高骨密度、改善骨质量、增强骨的生物力学性能，对降低骨质疏松性骨折发生率有明显作用。早期应用降钙素既可以止痛，又能改善或防止急性骨丢失，可作为高转换型骨质疏松症患者腰背痛（特别是椎体急性骨折时）的首选治疗药物。常规剂量对骨质疏松性骨折的修复与重建未见不良影响。
2．合理使用钙剂，钙吸收主要在肠道，故钙剂补充以口服效佳。
3．活性维生素D3不仅能够促进骨形成和骨矿化，增加骨量，降低再骨折的风险，而且有助于增强肌力、提高神经肌肉协调性，防止跌倒倾向。
4．双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低骨折风险及骨折后患者死亡率。但有研究表明双膦酸盐可以影响骨痂改建的质量，因此骨质疏松性骨折早期应用双膦酸盐制剂目前尚有争论。
5．SERMs在提高骨密度、降低骨质疏松性骨折发生率方面有良好疗效，但有研究表明SERMs可增加卧床病人下肢静脉血栓的风险，因此骨折后卧床病人慎用。有静脉栓塞病史及血栓倾向者（如长期卧床、久坐）禁用。
自我预防措施有：戒烟限酒，适度控制体重，坚持日常适度肌力锻炼及全身平衡性与协调性锻炼，适当户外活动，增加日照，采取防止跌倒的各种措施，预防性正确用药。