08 出血性腦中風 Hemorrhagic stroke

CT 除了頭部外傷外，最常做的就是腦中風了。以前有一段時間腦中風是屬於「心臟血管內科」，因為腦中風多半是高血壓以及心臟病的併發症，常常住院後要照會心臟內科。但是後來慢慢歸為神經內科，主要是病人到急診的第一步就是要醫師解釋 CT 上看到什麼？心臟血管內科醫師煩死了，神經內科解說頭部 CT 還是比較有經驗。

腦中風分為出血性 hemorrhagic stroke 與缺血性 ischemic stroke。我們這一章節先談談「出血」性的中風。

病人腦溢血，多半是高血壓引起。高血壓引起的腦出血，我們醫學上稱為「Idiopathic hemorrhage」，意思是找不到原因的出血。一般很少直接說 hypertensive hemorrhage。

什麼叫做找得到原因的出血呢？那就是 bleeding tendency，tumor bleeding 與 vascular anomaly 了。

其實很好笑。大部分的基底核出血，小腦出血，腦幹出血都是典型的「高血壓」的腦溢血，這樣的病人我們根本就沒有去找原因，就直接歸於「找不到原因」的出血了。

這章我們先從高血壓典型的出血開始談。然後再談 vascular anomaly 引起的出血。

  Putaminal hemorrhage 被殼出血

 
putaminal hemorrhage 被殼出血 Thalamus 視丘
Caudate nucleus尾核 Internal capsule內囊

Putaminal hemorrhage 是最常見的腦中風出血。最好曉得細分基底核的構造，否則你就只好診斷「基底核出血」了。其實也沒有關係，很多一般內科的書也只是說「基底核」出血而已，沒有細分。

我們看上圖，我把構造用顏色分出來了。先找出黑色的 internal capsule，那是一個像回力棒一樣的形狀，兩側合起來就很像染色體，或者說是一個 X 大字了。Internal capsule 將基底核劃分成幾個區。在前方比較白色的是尾核，後方比較白色的是視丘，外側比較白色的則是被殼。這個例子白色的出血落在被殼部。他常會破壞後方的 internal capsule 造成病人半身不遂。所以中風的病人會一邊癱瘓。

如果 putaminal hemorrhage 很小，根本就沒有犯到 internal capsule，只對他造成壓迫，那麼病人手腳的力量很快就恢復了。

以下兩張圖片都是 Putaminal hemorrhage 的例子，不過血塊比較大。

 
左圖除了血塊很大以外，還看到兩點白點，位置呢？也在 putamen。那是出血嗎？不，那是鈣化。對稱的東西，想診斷是出血要好好考慮。你看出血的白色是不是都有圍繞有一圈黑色？那兩個白點是不是沒有一圈黑色？這是出血跟鈣化的區別。

大的 Putaminal hemorrhage 通常成前後的橢圓形，然後從尾核的前方，破到腦室裡面，造成腦室內血塊。通常 putaminal hemorrhage 如果大於 30 cc 而且有 midline shift，就要考慮開刀去除血塊。

  Thalamic hemorrhage 視丘出血

高血壓引起的出血，除了 putaminal hemorrhage 外，常見的就是視丘出血了。

  看到兩側 putaminal 鈣化嗎？我說的不是腦室前額角的那兩個小出血點。

參考上面的說明，找一找內囊 internal capsule，然後你會看到白色的出血落在視丘的位置。Internal capsule 的前方是 putamen後方是 thalamus。跟被殼出血同樣，視丘出血，也很靠近內囊，很容易影響到內囊，造成病人一邊癱瘓。所以說基底核的腦中風出血，不管是內囊前方的被殼出血或是內囊後方的視丘出血，就是會一邊癱瘓。如果血塊很小，沒有犯到 internal capsule 那麼病人也就不會一邊癱瘓了。

視丘出血跟被殼出血在臨床上還有幾點不同。Putamen 對人體有什麼作用，我也不是很清楚，如果 putaminal hemorrhage 很小，過一陣子大概就什麼事都沒有了。但是視丘本身是管感覺的聯繫，病人後來就是沒有一邊癱瘓，也是會一邊麻麻的。

另外，putamen 是外圍構造，視丘則是內圍構造。有人把視丘視為腦幹。Putaminal hemorrhage 很大時，可以考慮手術，因為他算是外圍。而 視丘出血則常常往下犯到腦幹，預後相當不好。一般比較不考慮開刀。

另外，視丘非常靠近第三腦室。大部分的視丘出血都會破到腦室裡面 rupture into ventricle。這點比 putamen 常見。

這是視丘出血破裂到腦室的 CT。造成 hydrocephalus。

  Old CVA

凡存在過的必留下痕跡，凡居住過的必留下鄰居，凡上學過的必留下成績。底下我們看看腦中風出血以後會留下什麼？何謂 old CVA。