05 頭部外傷 Trauma

談到疾病，我們先從頭部外傷的 CT 談起。頭部外傷的 CT 是最基本的，病人本來是正常的，經過頭部外傷，CT 產生的變化不多，大部分是血塊，有部分是空氣，其他大概都不用考慮了。

要瞭解頭部外傷的 CT，首先要懂「撞擊」對頭部及腦部會造成什麼影響。首先，我們先瞭解撞擊的那邊，會產生什麼變化。當然，撞擊的地方頭皮會腫一個瘤，我們稱為頭皮血腫。其次，撞擊力量夠大時，頭骨會裂掉，我們稱為骨折。頭骨的骨折底下，可能會引起硬腦膜外血腫。這就是撞擊側的變化。

頭皮血腫，頭骨骨折，硬腦膜外血腫等，這些撞擊側的變化，只會出現在撞擊的那邊。我們無法想像撞擊到右邊的頭部，造成左邊頭皮破裂，或是頭皮血腫。我們也不能想像，用鐵棒敲頭的右邊，卻造成左邊頭骨骨折。同樣的道理，硬腦膜外血腫也是發生在撞擊側，因為他多半是伴隨頭骨骨折發生的。

撞擊側的變化（Coupe lesion）比較容易瞭解。另一種則是撞擊對側因為反作用力造成的傷害，道理比較複雜，我們稱為 Counter-coupe lesion。這包括了硬腦膜下血腫以及腦挫傷。我們看到大部分的腦挫傷以及硬腦膜下血腫多半在撞擊的對側。如果是後腦撞擊，腦挫傷在額葉。如果是右側撞擊，腦挫傷在左側。所以病人家屬會問，怎麼我兒子被鐵棒敲到的是右邊，你給我開刀開到左邊去？

反作用力所發生的腦挫傷跟硬腦膜下血腫多半在撞擊對側，但是並不是百分之百在對側。這點跟 Coupe lesion 一定在撞擊側有點不同。也許是因為反作用力是來回震盪吧。

所以，在 CT 上，看到左右都有問題，或是病人左邊開顱，右邊也開顱，並不是什麼少見的事。

那麼我們來看看 CT 吧。

這個病人頭部外傷，昏迷。

我們先看看他是哪裡撞擊的。CT 上先找看看頭皮腫脹的地方在哪裡？結果找到是在左側的頂部。（右下小圖，頭皮不對稱）。那麼我們知道撞擊時的受力點是在左側的頂部。我們寫下第一個找到的異常：左側頂部頭皮血腫。

撞擊的地方除了頭皮會腫脹外，當然頭骨有可能會破裂骨折。我們找看看有沒有 skull fracture。很難看。那麼找 bone window 看看。果然看到 fracture 的地方。

注意，前方，左右對稱，有點不規則的黑線是正常的 coronal suture 不是 fracture line。在前面章節，我們談過，如果 Suture 是條運河，那麼兩旁的河岸會高起來，比較粗與白。Fracture 則沒有這個現象。你看到我說的 suture 兩旁河岸提防了的樣子了嗎？看得出 Suture 與骨折的那一點點不同嗎？

我們記下第二點異常：左側頂部頭骨骨折。

在骨折的底下，我們要拼命去找 epidural hematoma。這個病人的硬腦膜外出血不用拼命找，很輕鬆的找就找到了。這是呈紡錘形的血塊。我們寫下第三個異常：左側硬腦膜外血腫。

現在我們來找所謂的 Counter-Coupe lesion，就是反撞擊力的傷害。撞擊的對側，現在是指右側，我們找找看 subdural hematoma 以及 contussion。果然，在右側頂部我們找到新月形狹長的硬腦膜下血腫。也在右側找到了 temporal contussion 腦挫傷。

這個病人其實還有 Traumatic SAH 散在多處，尤其是在硬腦膜下血腫處。底下是我們用顏色標示各項異常。

Scalp hematoma   Contussion ICH    Edema    SDH    EDH    SAH

這樣我們就已經看完這張 CT 了。但是，要不要開刀呢？那麼我們繼續找所謂的 herniation signs。 這個部分在另一個章節再詳談。

這個病人的 basal cistern 還算寬鬆，所以 ICP 不會高得離譜。但是妳找到第三腦室的位置，卻發現本來應該在中央的第三腦室已經偏移到左側，我們稱為 midline shift。這也是 herniation signs 之一，叫做 cingulate herniation，或者說是 sub-falcian herniation （大腦鐮底下的 herniation）。

這個病人我們緊急安排開顱手術。將左邊的 epidural hematoma 以及右邊的 subdural hematoma，temporal contussion hemorrhage 拿掉。

這是一個典型的頭部外傷的 CT。講完了？不，我們要把每一部份分開來，討論一下。

   頭部外傷細論

   頭皮

頭皮血腫要用一個小節來談，好像小題大作。在此不再論述。在底下的每一張 CT 片子內，你應該要找一找頭皮血腫，你就會看到很多頭皮血腫的例子。沒有什麼學問。

頭皮在 CT 上看得到的是兩層，較白的 skin 與黑色的皮下脂肪。頭皮底下應該是頭骨，如果有東西，那就是頭皮血腫。

如果要講學問，唯一要提的是，一般在頂部（Parietal region），頭皮底下只有薄薄的骨膜 Pericranium，CT 上照不出來，所以有東西的話，就是頭皮血腫。但是在聶部（太陽穴）與枕部，頭皮底下有比較厚的肌肉，不要當作是頭皮血腫。一個作弊的方法是，看看對不對稱，對稱的大概是肌肉，不對稱的大概是撞擊的頭皮血腫。不過，病人如果是撞在正中央，或是被圍毆，兩邊都被鐵棍敲到，又敲得很對稱，那就很麻煩了。