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慢性乙肝防治指南(5)
来源： 作者： 点击:次 时间：2009-04-04
（三）联合应答 (combined response)
1．完全应答(complete response, CR) HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT 恢复正常， HBV DNA 检测不出 (PCR 法) 和HBeAg 血清学转换； HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT 恢复正常， HBV DNA 检测不出 (PCR 法)。
2．部分应答(partial response, PR) 介于完全应答与无应答之间。如HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT 恢复正常，HBV DNA <105 拷贝/ml ，但无HBeAg 血清学转换。
3．无应答 (non- response, NR) 未达到以上应答者。
十二、干扰素治疗
荟萃分析表明，HBeAg 阳性患者经普通干扰素α (普通IFN α) 治疗4~6 个月后，治疗组和未治疗组HBV DNA 转阴率 (杂交法) 分别为37% 和17%，HBeAg 转阴率分别为33%和12%，HBsAg 转阴率分别为7.8% 和1.8% ，其疗效与基线血清ALT 水平和肝组织学病变程度呈正相关[39] (Ⅱ)。有关HBeAg 阴性患者的4 次随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90% ，但持久应答率仅为10%~47% ( 平均24%) [40, 41] (Ⅰ)。有人报道，普通IFNα 疗程至少1 年才能获得较好的疗效[42-44]（Ⅱ）。
普通IFN α (5MU 皮下注射，每日1 次) 治疗慢性乙型肝炎患者，其中部分患者可出现ALT 升高，少数患者甚至出现黄疸。治疗代偿期乙型肝炎肝硬化患者时，肝功能失代偿的发生率为<1%[45] (Ⅱ)。
国际多中心随机对照临床试验显示，用聚乙二醇化干扰素α-2a (PegIFNα-2a) (40 KD) 治疗HBeAg 阳性慢性乙型肝炎 (87%为亚洲人) 48 周并停药随访24 周， HBeAg 血清学转换率为32%[46, 47]；BeAg 阴性患者 (60%为亚洲人) 治疗48 周后随访24 周，HBV DNA <2×104 拷贝/ml 的患者为43%[48] ，随访48 周时为42%。亚太地区一项II 期临床研究显示，每周1 次PegIFN α-2a (40 KD) 治疗24 周，随访24 周时的HBeAg 血清学转换率高于普通IFNα (32%:25%，P<0.05)[49]。单用PegIFNα-2b (12 KD) 或与拉米夫定联合应用治疗HBeAg 阳性慢性乙型肝炎52 周，停药后随访26 周，两组HBeAg 血清学转换率均为29%[6]。PegIFN α-2a (40 KD) 在我国已被批准用于治疗慢性乙型肝炎。
对普通IFNα治疗后复发的患者，再用普通IFNα治疗仍可获得疗效[42, 50] (Ⅱ)，亦可换用其他普通干扰素α亚型、PegIFNα-2a 或核苷 (酸) 类似物治疗 (III)。
(一) 干扰素抗病毒疗效的预测因素
有下列因素者常可取得较好的疗效：
(1) 治疗前高ALT 水平；
(2) HBV DNA< 2×108 拷贝／ml；
(3) 女性；
(4) 病程短；
(5) 非母婴传播；
(6) 肝脏纤维化程度轻；
(7) 对治疗的依从性好；
(8) 无HCV、HDV 或HIV 合并感染者。
其中治疗前HBV DNA 、ALT 水平及患者的性别是预测疗效的主要因素[51-54]（II）。治疗12 周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要。
(二) 干扰素治疗的监测和随访
治疗前应检查：(1) 生化学指标，包括ALT 、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；(2) 血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；(3) 病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA 的基线状态或水平；(4) 对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压；(5) 排除自身免疫性疾病；(6) 尿人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 检测以排除妊娠。
治疗过程中应检查：
(1) 开始治疗后的第1 个月，应每1~2 周检查1 次血常规，以后每月检查1 次，直至治疗结束；
(2) 生化学指标，包括ALT 、AST 等，治疗开始后每月1 次，连续3 次，以后随病情改善可每3 个月1 次；
(3) 病毒学标志，治疗开始后每3 个月检测1 次HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA；
(4) 其他，每3 个月检测1 次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常，最好先用药物控制甲状腺功能异常，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能；治疗前已患糖尿病者，也应先用药物控制糖尿病，然后再开始干扰素治疗；
(5)应定期评估精神状态，尤其是对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。
(三) 干扰素的不良反应及其处理[53]
干扰素的主要不良反应包括：
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1．流感样症候群表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN α，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药，以减轻流感样症状 (III)。随疗程进展，此类症状可逐渐减轻或消失。 |
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2．一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞 (中性粒细胞) 和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数≤1.0×109/L，血小板 < 50×109/L，应降低IFN α 剂量；1~2 周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数≤0.75×109/L，血小板 < 30×109/L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治疗 (Ⅲ)。 |
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3．精神异常可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状。因此，使用干扰素前应评估患者的精神状况，治疗过程中也应密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应 (III)，但对症状严重者，应及时停用IFN α。 |
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4．干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病 (甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。 |
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5．其他少见的不良反应包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止干扰素治疗。 |