慢性乙肝防治指南(8)

　　(六) 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者

　　对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂 (特别是肾上腺糖皮质激素) 治疗的HBsAg 阳性者，即使HBV DNA 阴性和ALT 正常，也应在治疗前1 周开始服用拉米夫定，每日100 mg ，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间 (II-1, II-3)。对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物。核苷 (酸) 类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。

　　(七) 肝移植患者

　　对于拟接受肝移植手术的HBV 感染相关疾病患者，应于肝移植术前1~3 个月开始服用拉米夫定，每日 100 mg 口服，术中无肝期加用HBIG，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG (第1 周每日800 IU ，以后每周800 IU) ，并根据抗-HBs 水平调整HBIG 剂量和用药间隔 (一般抗-HBs 谷值浓度至少大于100~150 mIU/ml ，术后半年内最好大于500 mIU/ml) ，但理想的疗程有待进一步确定(II-1)。对于发生拉米夫定耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物。

　　(八) 其他特殊情况的处理

　　(九) 儿童患者

　　12 岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFNα 治疗的适应证、疗效及安全性与chengren相似[53]，剂量为3~6 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2 (Ⅱ)。在知情同意的基础上，也可按chengren的剂量和疗程用拉米夫定治疗 (I)。

　　十八、抗炎保肝治疗

　　肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标 (Ⅱ-2，II-3)。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT 水平。

　　抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT 明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。

　　十九、抗纤维化治疗

　　有研究表明，经IFNα或核苷 (酸) 类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。

　　根据中医学理论和临床经验，肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴，因此，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗，多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾。据报道，国内多家单位所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效。今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究管理规范 (GCP) 进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证各种中药方剂的抗肝纤维化疗效。

　　二十、抗病毒治疗的药物选择和流程

　　目前国内外公认有效的抗HBV 药物主要包括干扰素类和核苷 (酸) 类似物，并各有其优缺点。前者的优点是疗程相对固定，HBeAg 血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。后者的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg 血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。临床医生应根据自己的专业知识和临床经验，在综合考虑患者具体病情及其个人意愿的基础上，在本《指南》的原则框架下确定个体化的治疗方案 (见流程图)。

　　二十一、患者随访

　　治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2 个月检测1 次ALT 、AST 、血清胆红素 (必要时)、HBV 血清学标志和HBV DNA ，以后每3~6 个月检测1 次，至少随访12 个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。

　　对于持续ALT 正常且HBV DNA 阴性者，建议每6 个月进行HBV DNA 、ALT 、AFP 和B 超检查。对于ALT 正常但HBV DNA 阳性者，建议每3 个月检测1 次HBV DNA 和ALT ，每6 个月进行AFP 和B 超检查；如有可能，应作肝穿刺检查。

　　对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC 高危患者 (＞40 岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP 增高)，应每3~6 个月检测AFP 和腹部B 超 (必要时作CT 或MRI)，以早期发现HCC。