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面罩通气


来源:      作者:      点击:733次      时间:2009-03-24
面罩机械通气氧疗治疗呼吸衰竭的进展
钮善福
  复旦大学附属中山医院 复旦大学呼吸病研究所(上海200032)
机械通气应用于临床近70年的历史。十多年来,由于高科技(如精密微传感器压力、流量、容积和气体分析等)和电脑微处理技术应用于呼吸衰竭(呼衰)的病理生理、呼吸机及其机械通气各种生理效应的研究,从而使呼吸监护和呼吸机的性能不断优化。人们在实践中更认识到机械通气治疗呼衰的成败与呼吸机性能和机械通气的连接方式有关外,更重要的是医务人员能掌握患者的病理生理的变化,合理地应用机械通气,给患者以呼吸支持,改善或纠正缺O2、CO2潴留和酸碱失衡,预防减少机械通气并发症和多脏器功能不全,拯救患者生命,为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。
机械通气只有呼吸机与呼吸系统建立在一个密闭情况下,才能建立气道口与肺泡间压力差,有良好的同步性和有效的通气,所以其连接的密闭性极为重要。
约50年前,由于橡胶口鼻面罩难以做到密闭,只能短暂应用。故抢救呼衰必须做气管切开或气管插管,将气管套管或经口(或鼻)气管插管导管的气囊充气至不漏气时,方才能进行有效的机械通气。由于人工气道系创伤性具有风险,不易被患者及其家属接受,待患者呼吸微弱、昏迷时进行,易致重要脏器损伤,其结果疗效差、并发症多、恢复慢,造chengren力、物力和财力的浪费。
面罩性能的不断改进 面罩密闭性及其不良反应取决于面罩的材料、气垫的充盈度和固定方法。如以往的橡胶气垫组织相容性差,质地较硬,不易与面部均匀贴附,其密闭性差。气垫充气不足可导致硬质面罩对面部压迫,充气过度致面罩与面部接触面积减少,均易发生漏气。防漏气需增加固定系带压力,气垫压力>40cmH2O,压迫鼻梁和面部皮肤损伤,降低面罩机械通气的依从性。改用乳胶或塑料气垫后,虽有改善,但漏气与面部皮肤损害仍未解决,故不能持续面罩机械通气。现国内外将气垫改用硅胶面膜,由于面膜薄,与面部接触面积大,吸气时面罩内压力升高,对可塑性面膜增加了与鼻唇两侧的软性吻合,国外可变形的半固体性面罩更具良好的软性吻合。所以硅胶面膜面罩具组织相容性好,可塑性强,吻合好,对皮肤不易造成损伤,保证了面罩的良好密闭性和舒适度,能较长期持久的使用。采用三点固定的系带帽,以利压力均匀分布,进一步提高了面罩的密闭性,在30cmH2O压力下不漏气。重症呼衰患者不能离开机械通气,国产硅胶面膜面罩设有胃和小肠孔,插入胃管和小肠管不但可鼻饲营养、给药,还能排气减压和免内容物误吸入呼吸道。
呼吸机性能的不断优化 随着高新科学技术(高灵敏度的流量、压力传感器,电脑微处理机等)应用,使呼吸机性能大为提高。10多年来,体积小、重量轻、气动电控为一体的Bi-PAP(PSV+PEEP)呼吸机性能的不断完善。在A/C模式下备有呼吸频率保证患者呼吸暂停的安全,可设置和监测IPAP、EPAP、f、I/E、压力上升时间递增利患者的舒适度和依从性、由于单根呼吸管道,具漏气补偿功能,虽VT和MV数据不精确,但动态监测有一定参考价值。更重要的是其设计有两大长处,其一为高灵敏度压力流量传感器的组合,加上电脑微处理器技术对患者呼吸流量图形的自动跟踪,随患者呼吸的节律同步切换,加上漏气补偿,易达到预置的吸气压力,有利向呼气切换,从而大大提高了机械通气的同步性。目前有的大型呼吸机亦配置漏气补偿功能,这为无创的面罩机械通气创造了条件。目前有4种吸气压力(IPAP)18、20、30和40cmH2O的Bi-PAP呼吸机。健康人吸气至肺总量的压力为30cmH2O,且食道上下括约肌的阻力为30cmH2O左右,所以无创通气的吸气压力应<30cmH2O。若在气道阻力高或胸肺顺应性差的患者,则18或20cmH2O的潮气量会偏小,造成通气不足CO2潴留,这就需较高压力30或40cmH2O的呼吸机,还可用作有创机械通气。有的Bi-PAP呼吸机还具有Bi-CPAP功能,则能更进一步地改善换气功能。若配置蓄电池的Bi-PAP呼吸面罩机械通气氧疗下,可确保危重呼衰患者搬运过程中(转运病室或医院,去CT室摄片)的安全。在吸气管道串入储雾器或射流喷雾器作定量或雾化吸入支气管扩张剂(β2激动剂和胆碱能阻止剂)、糖皮质激素和祛痰剂进行机械通气,以维持呼吸道通畅。面罩机械通气有良好的同步性、舒适性和依从性,易被患者及其家属接受;面罩比人工气道阻力小数十倍;持有呼吸道防御功能和自主咳痰能力,亦能说话;避免减少人工气道并发症,如分泌物阻塞气道、呼吸机相关性肺炎和气道粘膜受压迫性损伤等;宜早防治呼衰,减少多脏器功能不全发生;操作和护理技术简单,机器轻巧,便于急性呼衰患者抢救和慢性呼衰的家庭康复。面罩机械通气可缩短机械通气和住院时间,减少医疗费用和护理时间。
一. 适应证
面罩机械通气原则上可应用于各种类型的呼衰
(一)慢性阻塞性肺病(COPD)急性呼吸衰竭
(二)急性心源性肺水肿,合并低氧血症
(三)睡眠呼吸暂停综合征
(四)危重哮喘呼吸衰竭
(五)急性肺损伤和ARDS
(六)撤离人工气道进行序贯性面罩机械通气
(七)预防呼吸功能不全者,肥胖和高龄的胸腹部手术后并发呼衰发生,术前适
应,术后支持
(八)慢性呼衰患者缓解期的康复。
二.禁忌证
(一)面部手术创伤或畸形
(二)上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘。
(三)吸气压>30cmHcmH2O,气体易进食道、胃引起腹胀。(健康者吸气至肺总
量的肺泡压达30-35cmH2O)。
(四)频频打嗝、恶心、呕吐或胃肠严重胀气、肠梗阻者
(五)易误吸性疾病(脑血管病)、昏迷、意识障碍不全等和分泌物无力咳出
者列为相对禁忌,如试用后无效,应改作气管插管机械通气,若不能拔除
插管者,需长期机械通气支持者,应作气管切开机械通气
三.操作程序
由于患者以往无用过面罩正压通气,几乎100%不愿进行。操作前的耐心宣教与指导极为重要。必须向患者和家属讲清此方法能帮助患者呼吸,治疗呼衰是既有效又安全的措施,以利消除恐惧心理,取得患者的配合。
(一)带上面罩,接上呼吸机
1.戴上头帽,面罩接上输氧管(氧流量2-5L/min),将系带固定面罩,处于舒适位置。
2.开Bi-PAP呼吸机(S或S/T)。调吸气压(IPAP)至8cmH2O,PEEP2 cmH2O。
3.将呼吸机管道接上面罩。
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2.闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾瑰瀣捣閻棗霉閿濆浜ら柤鏉挎健濮婃椽顢楅埀顒傜矓閺屻儱鐒垫い鎺嗗亾闁稿﹤婀辩划瀣箳閺傚搫浜鹃柨婵嗙凹缁ㄤ粙鏌ㄥ☉娆戞创婵﹥妞介幃鐑藉级鎼存挻瀵栫紓鍌欑贰閸n噣宕归崼鏇炵畺闁炽儲鏋煎Σ鍫ユ煏韫囥儳纾块柛妯哄船椤啴濡堕崱妤€衼缂備浇灏▔鏇犲垝婵犳艾唯闁挎棁娉曠粻姘舵⒑閸︻厾甯涢悽顖涱殜楠炲骞栨担鍦幍闂佸憡鐟ラˇ浼村磹閹邦喒鍋撳▓鍨灈闁绘牜鍘ч悾鐤亹閹烘繃鏅╅梺鑽ゅ枛椤o附绔熼弴鐔虹瘈闁汇垽娼ф牎闂佺厧缍婄粻鏍ь嚕閸涘﹥濯存鐐层仒缁ㄥ姊洪崫鍕妞ゃ劌鎳忕粋宥嗐偅閸愨晛鈧敻鎮峰▎蹇擃仾缂佲偓閸愵喗鐓ラ柡鍥悘鏌ユ煏閸℃洜绐旂€殿噮鍣e畷鐓庘攽閸℃瑧宕哄┑锛勫亼閸婃牠鎮уΔ鍐煓闁圭儤顨忛弫濠囩叓閸ャ劍灏ㄩ柡鈧禒瀣厽婵☆垵顕ф晶顖炴煕閻旈绠婚柡灞剧洴閹晠宕橀幓鎺撴嚈婵°倗濮烽崑娑㈡晝椤忓牏宓佹俊顖氬悑鐎氭岸鏌ょ喊鍗炲⒕缂侀硸鍣e缁樻媴閸涘﹤鏆堢紓浣割儐閸ㄥ潡寮崘顔嘉ㄩ柍杞拌兌閻撴垿妫呴銏″闁哄矉绲剧粋宥呪堪閸垹褰勯梺鎼炲劘閸斿秶浜告导瀛樼厱闁挎繂瀚惌娆撴煛鐏炵晫效闁诡喚鍏橀獮宥夘敊閭崶銊у幐闁诲繒鍋熼弲顐f櫏闂備胶纭堕弬渚€宕滃┑瀣闁告稒娼欏婵嗏攽閻樻彃鏋ら柛姘懅缁辨捇宕掑顑藉亾瀹勬噴褰掑炊閵婏絼绮撻梺褰掓?閻掞箓宕戠€n喗鐓涢柛銉e劚閻忣亞绱掗悩鍐叉诞婵﹦绮幏鍛村川闂堟稒璐¢柟骞垮灩铻栧ù锝堟瑜伴箖姊洪崜鎻掍簽闁哥姵鎹囬幃鐢告嚋閸忓摜绠氬銈嗙墬缁诲倿宕ラ崷顓犵<闁抽敮鍋撻柛瀣崌濮婄粯绗熼埀顒勫焵椤掑倸浠滈柤娲诲灡閺呭爼骞橀鐣屽幐婵炶揪缍€椤鐣峰畝鍕厸濞达綀顫夊畷宀勬煛娴h宕岄柡浣规崌閺佹捇鏁撻敓锟�7婵犵數濮烽弫鍛婃叏閻戣棄鏋侀柟闂寸绾惧鏌i幇顒佹儓闁搞劌鍊块弻娑㈩敃閿濆棛顦ョ紓浣哄Т缂嶅﹪寮诲澶婁紶闁告洦鍋€閸嬫挻绻濆銉㈠亾閸涙潙鐭楀璺虹灱閻﹀牊绻濋悽闈浶㈤柛濠冩倐椤㈡棃鍩¢崒妯圭盎闂佸搫娴傚鈧柟鏌ョ畺閺屸€崇暆閳ь剟宕伴弽顓炶摕闁搞儺鍓氶弲婵嬫煃瑜滈崜鐔兼偘椤斿槈鏃堝焵椤掑嫬鐓橀柟杈惧瘜閺佸秵鎱ㄥΟ鍧楀摵闁硅尪鍋愮槐鎾存媴閾忕懓绗$紓浣筋嚙閸熶即骞戦姀鐘斀閻庯綆浜為敍婊冣攽椤旀枻鑰挎俊顐㈡健閹偓妞ゅ繐鐗婇埛鎺懨归敐鍥ㄥ殌妞ゆ洘绮庣槐鎺斺偓锝庡亜閻忔挳鎸婂┑瀣厽闁靛繆鎳氳ぐ鎺撳珔闁绘柨鎽滅粻楣冩煙鐎涙ḿ鎳冮柣蹇婃櫇缁辨帡鎮╁畷鍥e闂侀潧娲ょ€氫即鐛幒鎴悑闁搞儴鍩栬ⅵ濠电姷鏁搁崑娑㈠箯閹寸姴绶ゅù鐘差儌閳ь剚妫冨畷姗€顢欓崲澹洦鐓曢柍鈺佸幘椤忓牊顥夌€广儱顦伴埛鎴︽偣閸ワ絺鍋撻搹顐や邯闂備胶枪閿曘儵骞冮崒鐐偓浣割潩閼稿灚娅滈梺绯曞墲閻燁垰霉閸曨垱鐓熼幖鎼灣缁夐潧霉濠婂懎浠辨い銏$懇楠炲洭鎮ч崼姘缂傚倸鍊烽悞锕傛晪婵犳鍠掗崑鎾绘⒒娴e憡鎯堥柟鍐茬箳缁瑩骞掗弮鍌滅効閻庡箍鍎卞Λ搴ㄥ磻閸涘瓨鐓曢柟鑸妽濞呭洭鏌涘▎蹇旑棦婵﹨娅g槐鎺懳熼懡銈庢К闂備胶枪閿曘倕锕㈤柆宥呯劦妞ゆ帊鑳堕崯鏌ユ煙閸戙倖瀚�

3.闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾瑰瀣捣閻棗銆掑锝呬壕濡ょ姷鍋為悧鐘汇€侀弴銏℃櫆闁芥ê顦純鏇熺節閻㈤潧孝闁挎洏鍊濋幃褔宕卞▎鎴犵劶闂佸壊鍋侀崕鏌ユ偂閻斿吋鐓涢柛鎰╁妽閹兼劕霉閻樿鎲鹃柡灞诲妼閳规垿宕遍埡鍌傃囨⒑閸濆嫭鍣虹紒璇茬墦瀵鈽夊顐e媰闂佺粯鍔﹂崜娑樷枔閵堝拋娓婚柕鍫濇閻撱儵鏌i鐐测偓鎼侊綖韫囨柣鍋婇悷浣靛€撳Ч妤呮⒑閸︻厼鍔嬮柛銊﹀▕瀹曠増绻濋崘顏嗩啎闁诲孩绋掑玻鍧楁儗瀹€鍕厱閻庯綆鍓欐禒婊冪暆閿濆棗顕滅紒缁樼箓椤繈顢楅崒婊勭秮闂傚倷绀佹竟濠囧磻閸℃稑绐楅柟鎹愵嚙閸屻劌霉閻樺樊鍎愰柍閿嬪灴濮婂宕奸悢璇插壉閻熸粎澧楃敮鎺斿閸ф鈷戞い鎺嗗亾缂佸绶氬顐﹀磼濠婂嫬鏋戦梺鍝勫暙閻楀棝鎷戦悢鍏肩厽闁哄啫娲ゆ禍鍦偓瑙勬尫缁舵岸寮诲☉鈶┾偓锕傚箣濠靛洨浜惧┑鐐差嚟婵炩偓缂佺姵鐗曢~蹇撁洪鍛画闂佸搫顦扮€笛傜昂闂傚倷鑳堕、濠傗枍閺囥垺鏅俊鐐€栧ú鈺冪礊娴e壊鍤曢柛顐f礀缁狅絾銇勯幘璺烘瀻闁稿繐锕ユ穱濠囨倷椤忓嫧鍋撻弽顓炵闁硅揪绠戠壕瑙勪繆閵堝懏鍣洪柛瀣ф櫅铻栭柨婵嗘噹閺嗙偤鏌嶉柨瀣瑨闂囧鏌ㄥ┑鍡樺窛闁硅棄鍊块弻娑㈠Χ閸涱厽娈婚梺鍝勬湰缁嬫垿鍩㈡惔銈囩杸婵炴垶锚閸欏﹪鏌f惔銈庢綈婵炲弶鐗滅槐鐐寸節閸パ呯暫闂佸憡鎸嗛崒娑樺缂傚倸鍊烽梽宥夊垂閾忓湱绀婃俊銈勮兌缁♀偓闂佹眹鍨藉ḿ褔鍩㈤崼鐔虹濞达絽鍟垮ù鍌炲极閸曨垱鐓曟繛鎴炨缚閹界娀鏌i幘鍗炲姦闁哄本娲熷畷鐓庘攽閹邦厜褔姊虹紒妯诲鞍婵炶尙鍠栧濠氬即閻旈绐炲┑鈽嗗灥濞咃絾绂掗鐐粹拺濞村吋鐟ч崚鎵棯缂併垹骞樻俊鍙夊姍楠炴帒螖閳ь剟鎮為崹顐犱簻闁圭儤鍨甸埀顒傛暬瀹曟垿骞樼紒妯绘珳闁硅偐琛ラ崜婵嬫倶瀹ュ鈷戠紓浣股戠亸鐗堢箾閸欏缂氶柟骞垮灩閳藉濮€閻樿尪鈧灝鈹戞幊閸婃洟宕导鎼晩闁搞儺鍓氶埛鎴︽⒑椤愩倕浠滈柤娲诲灦瀹曘垽宕妷褏锛滃銈嗘⒒閺咁偊骞婇崶鈹惧亾鐟欏嫭绀冩俊鐐扮矙瀹曟椽鍩€椤掍降浜滈柟鍝勭Ч濡惧嘲霉濠婂嫮鐭掗柡宀€鍠栧畷顐﹀礋椤掑顥e┑鐐茬摠缁挾绮婚弽褜娼栨繛宸簻娴肩娀鏌曟径鍫濆姕闁绘繐绻濆娲箹閻愭彃顫呭┑鐐差槹閻╊垶骞冮幆褏鏆嬮柟闈涘暱閻楁岸姊洪崜鎻掍簼缂佽瀚伴、姗€鎮℃惔顔藉瘜闂侀潧鐗嗗Λ娆撍夐崱妯圭箚妞ゆ劑鍨归顓犫偓娈垮枟閹倸鐣烽幒鎴旀婵﹢纭搁崯搴ㄦ⒒娴g儤鍤€濠⒀傜矙钘熼柟閭﹀幘閻濊埖鎱ㄥ璇蹭壕闂佸搫琚崝鎴濐嚕閹绢噮鏁傞柛鏇炵仛閸犳ḿ绱撻崒娆戣窗闁哥姵鐗犻幃褎绻濋崒銈呮闂佸憡娲﹂崜娑氱不妤e啯鐓熼柟浼存涧婢х粯绻涢崗鍏碱棃婵﹦绮幏鍛驳鐎n偆绉烽梻浣呵规鍝ュ椤撶喓鐝堕柡鍥ュ焺閺佸洭鏌i幇顒傛憼闁伙箑娴风槐鎾诲磼濮橆兘鍋撻幖浣哥9濡炲瀛╂刊濂告煛鐏炶鍔氱痪鎯ь煼閺岀喖宕滆鐢盯鏌涙繝鍕毈闁哄被鍔岄埞鎴﹀幢濞嗗繐姣堢紓鍌欓檷閸斿秹骞愰幎钘夎摕闁挎稑瀚ч崑鎾绘晲鎼粹€茬敖婵犫拃鍛毈闁哄备鈧磭鏆嗛悗锝庡墰閻﹀牓鎮楃憴鍕闁绘牕銈稿畷娲焺閸愨晛顎撻梻浣哥仢椤戝懘鎮¢弴鐔虹瘈闁汇垽娼ф禒锔界箾閸忚偐鎳囩€规洏鍎抽埀顒婄秵閸犳牜绮堟径瀣闁糕剝蓱鐏忣厾绱掗悩宕囧⒈闁瑰弶鎮傞幃褔宕煎┑鍫㈡噯缂傚倷鑳舵慨鐢告儎椤栫偛钃熸繛鎴欏灩缁犲鏌ょ喊鍗炲⒒婵″樊鍠栭—鍐Χ閸℃ḿ顦版繛瀛樼矎濞夋盯锝炶箛鎾佹椽顢旈崨顓濈敾闂備浇顫夐鏍窗濮樿泛姹叉繛鎴欏灪閳锋垿鏌熼懖鈺佷粶濠德ゆ缁辨帡顢欓悾灞惧櫑濡炪倖娲╃紞渚€銆侀弴銏狀潊闁宠桨鐒﹂崐顖氣攽閻橆喖鐏辨繛澶嬬洴椤㈡牠宕卞缁樼€洪梺闈涚箞閸婃牠鍩涢幋锔藉仯闁诡厽甯掓俊鍏肩箾閸涱喖濮嶉柡宀€鍠栧畷娆撳Χ閸℃浼�

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