面罩通气

面罩机械通气氧疗治疗呼吸衰竭的进展
钮善福
　　复旦大学附属中山医院　复旦大学呼吸病研究所（上海200032）
机械通气应用于临床近70年的历史。十多年来，由于高科技（如精密微传感器压力、流量、容积和气体分析等）和电脑微处理技术应用于呼吸衰竭（呼衰）的病理生理、呼吸机及其机械通气各种生理效应的研究，从而使呼吸监护和呼吸机的性能不断优化。人们在实践中更认识到机械通气治疗呼衰的成败与呼吸机性能和机械通气的连接方式有关外，更重要的是医务人员能掌握患者的病理生理的变化，合理地应用机械通气，给患者以呼吸支持，改善或纠正缺O2、CO2潴留和酸碱失衡，预防减少机械通气并发症和多脏器功能不全，拯救患者生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。
机械通气只有呼吸机与呼吸系统建立在一个密闭情况下，才能建立气道口与肺泡间压力差，有良好的同步性和有效的通气，所以其连接的密闭性极为重要。
约50年前，由于橡胶口鼻面罩难以做到密闭，只能短暂应用。故抢救呼衰必须做气管切开或气管插管，将气管套管或经口（或鼻）气管插管导管的气囊充气至不漏气时，方才能进行有效的机械通气。由于人工气道系创伤性具有风险，不易被患者及其家属接受，待患者呼吸微弱、昏迷时进行，易致重要脏器损伤，其结果疗效差、并发症多、恢复慢，造chengren力、物力和财力的浪费。
面罩性能的不断改进 面罩密闭性及其不良反应取决于面罩的材料、气垫的充盈度和固定方法。如以往的橡胶气垫组织相容性差，质地较硬，不易与面部均匀贴附，其密闭性差。气垫充气不足可导致硬质面罩对面部压迫，充气过度致面罩与面部接触面积减少，均易发生漏气。防漏气需增加固定系带压力，气垫压力>４０ｃｍＨ２Ｏ，压迫鼻梁和面部皮肤损伤，降低面罩机械通气的依从性。改用乳胶或塑料气垫后，虽有改善，但漏气与面部皮肤损害仍未解决，故不能持续面罩机械通气。现国内外将气垫改用硅胶面膜，由于面膜薄，与面部接触面积大，吸气时面罩内压力升高，对可塑性面膜增加了与鼻唇两侧的软性吻合，国外可变形的半固体性面罩更具良好的软性吻合。所以硅胶面膜面罩具组织相容性好，可塑性强，吻合好，对皮肤不易造成损伤，保证了面罩的良好密闭性和舒适度，能较长期持久的使用。采用三点固定的系带帽，以利压力均匀分布，进一步提高了面罩的密闭性，在30cmH2O压力下不漏气。重症呼衰患者不能离开机械通气，国产硅胶面膜面罩设有胃和小肠孔，插入胃管和小肠管不但可鼻饲营养、给药，还能排气减压和免内容物误吸入呼吸道。
呼吸机性能的不断优化 随着高新科学技术（高灵敏度的流量、压力传感器，电脑微处理机等）应用，使呼吸机性能大为提高。10多年来，体积小、重量轻、气动电控为一体的Bi－PAP（PSV+PEEP）呼吸机性能的不断完善。在A/C模式下备有呼吸频率保证患者呼吸暂停的安全，可设置和监测IPAP、EPAP、f、I/E、压力上升时间递增利患者的舒适度和依从性、由于单根呼吸管道，具漏气补偿功能，虽VT和MV数据不精确，但动态监测有一定参考价值。更重要的是其设计有两大长处，其一为高灵敏度压力流量传感器的组合，加上电脑微处理器技术对患者呼吸流量图形的自动跟踪，随患者呼吸的节律同步切换，加上漏气补偿，易达到预置的吸气压力，有利向呼气切换，从而大大提高了机械通气的同步性。目前有的大型呼吸机亦配置漏气补偿功能，这为无创的面罩机械通气创造了条件。目前有4种吸气压力（IPAP）18、20、30和40cmH2O的Bi-PAP呼吸机。健康人吸气至肺总量的压力为30cmH2O，且食道上下括约肌的阻力为30cmH2O左右，所以无创通气的吸气压力应<30cmH2O。若在气道阻力高或胸肺顺应性差的患者，则18或20cmH2O的潮气量会偏小，造成通气不足CO2潴留，这就需较高压力30或40cmH2O的呼吸机，还可用作有创机械通气。有的Bi-PAP呼吸机还具有Bi-CPAP功能，则能更进一步地改善换气功能。若配置蓄电池的Bi-PAP呼吸面罩机械通气氧疗下，可确保危重呼衰患者搬运过程中（转运病室或医院，去CT室摄片）的安全。在吸气管道串入储雾器或射流喷雾器作定量或雾化吸入支气管扩张剂（β2激动剂和胆碱能阻止剂）、糖皮质激素和祛痰剂进行机械通气，以维持呼吸道通畅。面罩机械通气有良好的同步性、舒适性和依从性，易被患者及其家属接受；面罩比人工气道阻力小数十倍；持有呼吸道防御功能和自主咳痰能力，亦能说话；避免减少人工气道并发症，如分泌物阻塞气道、呼吸机相关性肺炎和气道粘膜受压迫性损伤等；宜早防治呼衰，减少多脏器功能不全发生；操作和护理技术简单，机器轻巧，便于急性呼衰患者抢救和慢性呼衰的家庭康复。面罩机械通气可缩短机械通气和住院时间，减少医疗费用和护理时间。
一． 适应证
面罩机械通气原则上可应用于各种类型的呼衰
（一）慢性阻塞性肺病（COPD）急性呼吸衰竭
（二）急性心源性肺水肿，合并低氧血症
（三）睡眠呼吸暂停综合征
（四）危重哮喘呼吸衰竭
（五）急性肺损伤和ARDS
（六）撤离人工气道进行序贯性面罩机械通气
（七）预防呼吸功能不全者，肥胖和高龄的胸腹部手术后并发呼衰发生，术前适
应，术后支持
（八）慢性呼衰患者缓解期的康复。
二．禁忌证
（一）面部手术创伤或畸形
（二）上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘。
（三）吸气压>30cmHcmH2O，气体易进食道、胃引起腹胀。（健康者吸气至肺总
量的肺泡压达30-35cmH2O）。
（四）频频打嗝、恶心、呕吐或胃肠严重胀气、肠梗阻者
（五）易误吸性疾病（脑血管病）、昏迷、意识障碍不全等和分泌物无力咳出
者列为相对禁忌，如试用后无效，应改作气管插管机械通气，若不能拔除
插管者，需长期机械通气支持者，应作气管切开机械通气
三．操作程序
由于患者以往无用过面罩正压通气，几乎100%不愿进行。操作前的耐心宣教与指导极为重要。必须向患者和家属讲清此方法能帮助患者呼吸，治疗呼衰是既有效又安全的措施，以利消除恐惧心理，取得患者的配合。
（一）带上面罩，接上呼吸机
１．戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量2-5L/min），将系带固定面罩，处于舒适位置。
２．开Bi-PAP呼吸机（S或S/T）。调吸气压（IPAP）至8cmH2O，PEEP2 cmH2O。
３．将呼吸机管道接上面罩。