治疗颈动脉狭窄 可防半数卒中

北京协和医院血管外科主任刘昌伟 《健康报》2010.3.9.

老张退休3年了，平时打打太极拳，练练书法，周末唱唱歌。由于几年前就患上了高血压、糖尿病，他不得不服药；半年前单位查体发现血脂也稍高。老张还是个“烟袋子”，每天半包烟。最近1个月，老张的身体出了状况，遛弯儿的时候无缘无故就摔倒了，马上爬起来，又没事了。
如此反反复复一个月发作了3次，老张心里害怕了，遂到医院检查，做了颈动脉彩超才知道是颈动脉狭窄在作怪。老张赶紧来到北京协和医院血管外科，医生为他实施了颈动脉内膜剥脱手术。现在老张完全康复了。
李老今年70岁，有高血压、冠心病。最近1周他有两次眼睛突然看不清东西，像被黑影遮住了，但一会儿就恢复了。他先去了眼科，在眼科大夫的建议下，做了颈部血管彩超和CT，发现原来也是颈动脉狭窄。北京协和医院血管外科专家为他做了颈动脉球囊扩张支架植入手术。手术后李老的不适症状消失了。
“三高”是颈动脉狭窄的主因
这是两名比较典型的因颈动脉狭窄而引起的短暂性脑缺血发作患者。看到这样的病例，许多人可能首先想到的是脑卒中或眼病，而不会想到颈动脉狭窄。我们都知道，脑卒中(中风)是威胁生命的三大杀手之一，发病率、死亡率和致残率都很高，而将近一半的脑卒中是由颈动脉狭窄引起的。上面两位老人的症状，就是颈动脉狭窄的危险信号。
大脑是一个特殊的需氧器官，对氧气的需求量非常大，在心脏每分钟的搏动输出量里，约有十分之一供应脑部。相应的，脑组织对缺血缺氧相当敏感。在颈部，向我们中枢系统供应血液、氧气的动脉包括一对颈动脉和一对椎动脉，而其中两根颈动脉为脑组织提供8O％以上的供血。所以，当发生颈动脉狭窄时，脑供血即会受到影响；如果是颈动脉内膜粥样硬化斑块引起管腔狭窄，发生斑块脱落也可引起脑卒中。
颈动脉狭窄的主要病理机制是动脉粥样硬化，而实际上这是全身性动脉粥样硬化的颈部表现。颈动脉狭窄的危险因素同时也是冠心病等重要血管疾病的危险因素。人们所熟知的“三高”——高血压、高血脂，高血糖，正是导致颈动脉狭窄的主因。此外，吸烟、肥胖、高龄以及不健康的生活习惯（精神紧张、缺乏运动等）同样也是颈动脉狭窄的危险因素。
小卒中是颈动脉狭窄的先兆
颈动脉狭窄的主要临床表现为短暂性脑缺血发作(TIA)，即小卒中：突然发生头晕目眩，一侧眼睛暂时性发黑，胳膊、腿发麻无力，言语不清，一侧肢体无力，持物不稳，口角歪斜等，常于24小时内恢复。
这些表现是由于颈动脉粥样硬化小斑块脱落，导致颅内小动脉栓塞造成的，也是重要的预警信号。如果继续发生较大斑块脱落，造成相对粗大的颅内动脉栓塞，可导致急性脑梗死，引起永久性偏瘫、偏身感觉、偏盲及语言功能障碍等。
另外，由于颈动脉狭窄可以导致脑供血不足，长时间脑缺血可造成慢性脑损害，可引起头昏、视力下降等症状，甚至导致智力和社会功能等高级智能活动的下降。
诊断首选颈动脉彩超
虽然颈动脉狭窄的危害很大，但诊断颈动脉狭窄的检查手段却很简单，颈动脉彩超检查即能实现。当然，为了进一步手术治疗，还需要明确颈动脉狭窄部位、长度以及程度、软硬斑块等详细信息，我们可选择颈动脉血管造影(DSA)。
血管造影的优点是空间分辨力高，能准确检查出动脉狭窄的程度和范围，包括斑块和溃疡的分布，同时还能显示狭窄远端的血流情况和侧支循环建立情况，显示颅内血管是否发生病变，是诊断动脉病变的金标准。但是，血管造影为有创检查，近年来应用无创的CT动脉重建(CTA)以及MRA技术，同样可以得到很全面的动脉狭窄信息；同时可以从不同的角度显示血管结构，更好地识别钙化斑块，指导进一步治疗。
内膜剥脱术是标准手术
从治疗上来说，首要措施是防治引发颈动脉狭窄的疾病，即对“三高”的合理治疗：控制血压、血糖和血脂；饮食要清淡，避免高盐高脂饮食；吸烟的人要戒烟；养成良好的生活习惯，保证睡眠质量；加强运动，定期体检。但是对于颈动脉已经出现狭窄的患者，目前还没有一种药物能够消除引起动脉狭窄的斑块。
颈动脉狭窄治疗目前大致分为三类：药物治疗、外科治疗、介入治疗。药物治疗以抗血小板治疗为主，结合降压，降脂以及降糖药物的治疗，可以延缓动脉硬化狭窄闭塞的发展。
传统手术治疗即颈动脉内膜剥脱术(CEA)，为治疗颈动脉狭窄的标准方法。大量的临床研究充分证明，颈动脉内膜剥脱手术是治疗重度颈动脉狭窄(狭窄，70％)或有预警信号的颈动脉狭窄的首选治疗方法，对预防脑卒中具有重要价值。一位有经验的血管外科医师可以娴熟地完成颈动脉内膜剥脱，手术，术中适当应用转流管以及补片．可增加手术的安全性，提高疗效。
近年来，由于安全有效的支架输送，释放装置和支架材料的发展，尤其是脑保护装置的应用，颈动脉球囊扩张支架植入术(CAS)在颈动脉狭窄治疗上的应用日益增多。CAS技术具有明显的优势：创伤小，恢复快，住院时间大为缩短，特别是伴有心肺血管疾病的高龄患者可优先考虑该治疗措施，可以降低心肺血管并发症的发生率。但该种治疗措施与颈动脉内膜剥脱术相比，围手术期并发症以及远期的随访结果，仍需进一步研究证实。
北京协和医院血管外科是国内为数不多能够同时开展颈动脉内膜剥脱术和颈动脉球囊扩张支架植入术的单位之一。迄今为止，CEA与CAS的围手术期安全性均达到国际标准。他们开展的CEA与CAS的前瞻试验证实，CEA与CAS围手术期安全性相当，CAS远期的再狭窄率稍高于CEA，CAS更适合高危的不能耐受开刀手术的患者，比如同时合并心肺疾病或颈部曾经做过手术者。
颈动脉狭窄是导致脑卒中的“沉默杀手”。但是，只要我们了解这个“杀手”的特点，就能及时抓住颈动脉狭窄的蛛丝马迹，早期预防，及时治疗，把脑卒中的危险消灭在萌芽中。
吴巍巍整理