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30种急危重疾病现场诊疗考题及参考答案
来源： 作者： 点击:次 时间：2010-04-11
试题1：急性心肌梗死
主诉：胸骨后压榨样疼痛5小时。
病史：患者男性，60岁，有高血压、高脂血症史多年，于5小时前突发胸骨后压榨疼痛，伴出汗，有濒死感，含服硝酸甘油片无缓解。
查体：烦躁不安，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐，心音低。
既往有心绞痛病史。
答案
初步诊断：急性心肌梗塞。
鉴别诊断：心绞痛；急性心包炎；主动脉夹层；急性肺动脉栓赛；急腹症。
主要诊疗措施：
1、卧床休息、吸氧；
2、急诊心电图检查和监护；
3、止痛： 吗啡、硝酸甘油；
3、心梗三联；肌钙蛋白；
4、肠溶阿司匹林、氯比格雷；
5、溶栓：无禁忌证患者尿激酶150～200万U30分钟滴注（再灌注疗法）；
6、 介入治疗（再灌注疗法）；
7、 手术治疗（再灌注疗法）；
8、 其他药物治疗：β受体阻滞剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等；
9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
试题2：心律失常（心室颤动）
主诉：突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。
病史：患者女性，32岁，因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物，曾发生晕厥、气促。
查体：意识不清，呼吸停顿，未脉搏，听诊心音消失，血压测不到。
辅助检查：EKG:波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。
答案：
初步诊断：心室颤动。
鉴别诊断：1、脑血管意外；2、血管迷走性晕厥；3、病态窦房结综合征；4、颈椎病；5、 颈原性晕厥。
主要诊疗措施：
1、识别判断：10秒钟内完成；
2、开放气道和建立静脉通道；
3、人工呼吸；
4、胸外按压；
5、除颤和复律；
6、气管插管后用气囊或呼吸机通气；
7、药物治疗： 利多卡因1～1.5mg/kg静脉注射，无效，3～5分钟重复一次，总量达3mg/kg仍不能成功，可给予胺碘酮300mg缓慢静脉注射（大于10分钟），无效，可重复总量达150mg；
8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
试题3：淹溺
主诉：水中救起后头痛、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难2小时。
病史：患者男性，30岁，2小时前被人从水塘中救起。
查体：皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫、淤污，烦躁不安、抽搐，呼吸急促，双肺闻及干湿啰音。
答案：
初步诊断：近乎淹溺。
鉴别诊断： 脑血管意外；心绞痛；气胸。
主要诊疗措施：
1、清除呼吸道泥污；
2、吸氧：高浓度氧或高压氧，有条件可行机械通气；
3、心电监护，皮氧监护，血气分析，胸片；
4．碱化血液；
5、保暖复温（体温过低患者）；
6、脑复苏 维持PaCO2在25～30mmHg，同时静脉输注甘露醇降低颅内压。
7、处理并发症；电介质和酸碱平衡、惊厥、心律失常、低血压、肺水肿、ARDS、急性消化道出血等的相应治疗；
8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
试题4：一氧化碳中毒
病史：患者洗澡时感头痛、头晕、心悸、四肢无力、嗜睡、昏迷，被其爱人发现送来医 院。
查体：口唇粘膜呈桃红色，对疼痛刺激有反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱，呼吸、血压和脉搏加快。
答案
初步诊断：一氧化碳中毒。
鉴别诊断：脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒。
主要诊疗措施：
1、迅速转移、卧床休息，保暖，保持呼吸道畅通；
2、血液测COHb测定；
3、纠正缺氧：吸入纯氧、高压纯氧等；
4、防治脑水肿：20%甘露醇、速尿等；
5、促脑细胞代谢：能量合剂；
6、防治并发症：褥疮和肺炎；
7、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
试题5：有机磷中毒
病史：患者 女 30岁 流泪、流涕、流涎、呕吐、谵妄和抽搐半小时。
查体：呼出气有蒜味、瞳孔针尖样、大汗淋漓、肌纤颤动和意识障碍。
答案
初步诊断：有机磷中毒。
鉴别诊断：中暑、急性胃肠炎、脑炎等。
主要诊疗措施：
1、全血胆碱酯酶活力测定；
2、迅速清除毒物：离开现场、脱去污染衣服、清洗皮肤毛发等；
3、催吐和反复洗胃；
4、胆碱酯酶复活剂：氯磷定和碘解磷定等；
5、抗胆碱药：阿托品；
6、复方制剂：解磷注射液；
7、对症治疗：维护心肺功能，保持呼吸通畅；
8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
试题6：糖尿病酮症酸中毒
主诉：多尿、烦渴多饮和乏力一周，头痛、烦躁伴意识模糊1小时。
病史：患者，女，62岁，有Ⅰ型糖尿病史。
查体发现：T 38.5℃，P 98次/分，BP 100/60mmHg，皮肤潮红，呼吸深快，呼气烂苹果味。
答案
初步诊断：糖尿病酮症酸中毒。
鉴别诊断：高渗性非酮症糖尿病昏迷，感染性休克，乳酸性酸中毒，低血糖昏迷，脑卒中。
主要诊疗措施：
1、监护：监测血糖变化，细致观察神志、瞳孔、血压、呼吸变化、心率和出入水量；
2、输液：血糖降至13.9mmol/L时，改输５％葡萄糖液；
3、胰岛素治疗：小剂量（速效）胰岛素治疗方案，每小时公斤体重用0.1U；
4、纠正电解质和酸碱平衡失调：严重酸中毒补碱（碳酸氢钠）；及时纠正低钾等；
5、处理诱发病和防治并发症，包括：休克、严重感染、心力衰竭等；
6、按时清洁口腔、皮肤，预防褥疮和继发感染；
7、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。
试题7：感染性休克
病史：1周前右拇指外伤伴红肿溃烂。
主诉：发热3天，伴意识模糊、尿少1天。
查体发现：未查。
答案
初步诊断：感染性休克。
鉴别诊断：低血容量休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克。
主要诊疗措施：
1、卧床、吸氧，生命体征、尿量监测；
2、血液动力学监测（CVP监测等）；血气分析，生化检查，血培养；
3、扩容：平衡盐液为主，配合适当胶体液、羟乙基淀粉、血浆；
4、选择抗生素控制感染；
5、静滴5％碳酸氢钠200ml并根据血气分析结果，再作补充；
主诉：胸骨后压榨样疼痛5小时。
病史：患者男性，60岁，有高血压、高脂血症史多年，于5小时前突发胸骨后压榨疼痛，伴出汗，有濒死感，含服硝酸甘油片无缓解。
查体：烦躁不安，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐，心音低。
既往有心绞痛病史。
答案
初步诊断：急性心肌梗塞。
鉴别诊断：心绞痛；急性心包炎；主动脉夹层；急性肺动脉栓赛；急腹症。
主要诊疗措施：
1、卧床休息、吸氧；
2、急诊心电图检查和监护；
3、止痛： 吗啡、硝酸甘油；
3、心梗三联；肌钙蛋白；
4、肠溶阿司匹林、氯比格雷；
5、溶栓：无禁忌证患者尿激酶150～200万U30分钟滴注（再灌注疗法）；
6、 介入治疗（再灌注疗法）；
7、 手术治疗（再灌注疗法）；
8、 其他药物治疗：β受体阻滞剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等；
9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
试题2：心律失常（心室颤动）
主诉：突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。
病史：患者女性，32岁，因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物，曾发生晕厥、气促。
查体：意识不清，呼吸停顿，未脉搏，听诊心音消失，血压测不到。
辅助检查：EKG:波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。
答案：
初步诊断：心室颤动。
鉴别诊断：1、脑血管意外；2、血管迷走性晕厥；3、病态窦房结综合征；4、颈椎病；5、 颈原性晕厥。
主要诊疗措施：
1、识别判断：10秒钟内完成；
2、开放气道和建立静脉通道；
3、人工呼吸；
4、胸外按压；
5、除颤和复律；
6、气管插管后用气囊或呼吸机通气；
7、药物治疗： 利多卡因1～1.5mg/kg静脉注射，无效，3～5分钟重复一次，总量达3mg/kg仍不能成功，可给予胺碘酮300mg缓慢静脉注射（大于10分钟），无效，可重复总量达150mg；
8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
试题3：淹溺
主诉：水中救起后头痛、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难2小时。
病史：患者男性，30岁，2小时前被人从水塘中救起。
查体：皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫、淤污，烦躁不安、抽搐，呼吸急促，双肺闻及干湿啰音。
答案：
初步诊断：近乎淹溺。
鉴别诊断： 脑血管意外；心绞痛；气胸。
主要诊疗措施：
1、清除呼吸道泥污；
2、吸氧：高浓度氧或高压氧，有条件可行机械通气；
3、心电监护，皮氧监护，血气分析，胸片；
4．碱化血液；
5、保暖复温（体温过低患者）；
6、脑复苏 维持PaCO2在25～30mmHg，同时静脉输注甘露醇降低颅内压。
7、处理并发症；电介质和酸碱平衡、惊厥、心律失常、低血压、肺水肿、ARDS、急性消化道出血等的相应治疗；
8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
试题4：一氧化碳中毒
病史：患者洗澡时感头痛、头晕、心悸、四肢无力、嗜睡、昏迷，被其爱人发现送来医 院。
查体：口唇粘膜呈桃红色，对疼痛刺激有反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱，呼吸、血压和脉搏加快。
答案
初步诊断：一氧化碳中毒。
鉴别诊断：脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒。
主要诊疗措施：
1、迅速转移、卧床休息，保暖，保持呼吸道畅通；
2、血液测COHb测定；
3、纠正缺氧：吸入纯氧、高压纯氧等；
4、防治脑水肿：20%甘露醇、速尿等；
5、促脑细胞代谢：能量合剂；
6、防治并发症：褥疮和肺炎；
7、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
试题5：有机磷中毒
病史：患者 女 30岁 流泪、流涕、流涎、呕吐、谵妄和抽搐半小时。
查体：呼出气有蒜味、瞳孔针尖样、大汗淋漓、肌纤颤动和意识障碍。
答案
初步诊断：有机磷中毒。
鉴别诊断：中暑、急性胃肠炎、脑炎等。
主要诊疗措施：
1、全血胆碱酯酶活力测定；
2、迅速清除毒物：离开现场、脱去污染衣服、清洗皮肤毛发等；
3、催吐和反复洗胃；
4、胆碱酯酶复活剂：氯磷定和碘解磷定等；
5、抗胆碱药：阿托品；
6、复方制剂：解磷注射液；
7、对症治疗：维护心肺功能，保持呼吸通畅；
8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
试题6：糖尿病酮症酸中毒
主诉：多尿、烦渴多饮和乏力一周，头痛、烦躁伴意识模糊1小时。
病史：患者，女，62岁，有Ⅰ型糖尿病史。
查体发现：T 38.5℃，P 98次/分，BP 100/60mmHg，皮肤潮红，呼吸深快，呼气烂苹果味。
答案
初步诊断：糖尿病酮症酸中毒。
鉴别诊断：高渗性非酮症糖尿病昏迷，感染性休克，乳酸性酸中毒，低血糖昏迷，脑卒中。
主要诊疗措施：
1、监护：监测血糖变化，细致观察神志、瞳孔、血压、呼吸变化、心率和出入水量；
2、输液：血糖降至13.9mmol/L时，改输５％葡萄糖液；
3、胰岛素治疗：小剂量（速效）胰岛素治疗方案，每小时公斤体重用0.1U；
4、纠正电解质和酸碱平衡失调：严重酸中毒补碱（碳酸氢钠）；及时纠正低钾等；
5、处理诱发病和防治并发症，包括：休克、严重感染、心力衰竭等；
6、按时清洁口腔、皮肤，预防褥疮和继发感染；
7、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。
试题7：感染性休克
病史：1周前右拇指外伤伴红肿溃烂。
主诉：发热3天，伴意识模糊、尿少1天。
查体发现：未查。
答案
初步诊断：感染性休克。
鉴别诊断：低血容量休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克。
主要诊疗措施：
1、卧床、吸氧，生命体征、尿量监测；
2、血液动力学监测（CVP监测等）；血气分析，生化检查，血培养；
3、扩容：平衡盐液为主，配合适当胶体液、羟乙基淀粉、血浆；
4、选择抗生素控制感染；
5、静滴5％碳酸氢钠200ml并根据血气分析结果，再作补充；