换药技巧

换药对于外科医生来说是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一个无菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能搞定。换药确有很多讲究，恰到好处的换药往往能化腐朽为神奇。本人亲眼目睹过内固定手术后由于皮肤坏死至钢板及骨外露的患者，经中医祖传秘方换药，不到一个月，奇迹般的痊愈了。还有一例是指骨开放性骨折，交叉克氏针术后，皮肤由于搓伤而坏死，导致伸肌腱外露，两周中药换药后痊愈。它的意义在于：“石头上能长草”。从此对换药愈加重视，对祖国医学的博大精深而折服。现在我们看看各大门派的换药技巧。
原则是：无菌。清洁。清除失活坏死、组织。保持、促进肉芽生长。防止创面裸露及覆盖裸露创面。促进伤口愈合。
至于生理盐水一般用在血供丰富，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。
葡萄糖和胰岛素合用有刺激肉芽生长的作用。
而高渗盐水可能有抑制肉芽生长的作用
首先我讲碘伏和酒精的应用的更适应的范围。碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。不过上述这两种因为有一定的刺激性。所以开放创口不能应用。
生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化，因为这可能是一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，希望冲注能够去处一些杂质和感染物。
胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。
高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用，和有的讲蜂蜜的作用一样。
还有局部放庆大霉素针等主要是已经感染的创口。
谈不上是原则吧。就像以前还有用新洁而灭一样。可能对碘伏的效力不是很有信心的缘故。紧要关头还是要应用碘酒、酒精的。
1、外科换药首先要遵循无菌操作原则。从开始取料时直到换药结束都应遵守。
2、什么时候该用酒精，什么时候该用凡士林纱条，这都是有学问的。必须熟悉生理盐水，酒精，碘伏，黄纱条以及凡士林纱条的作用机制，这样在处理不同的伤口时就可以适当选择。
3、敷料的选择。有些人喜欢用大量的敷料，以为这样就可以很好的保持无菌状态；也有些人只用少数几层，认为可以节约成本。其实敷料多选少选都是不合适的。敷料选择多少合适呢？这得从伤口的生长说起，在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。为什么有些人后期总是不见创口角质层愈合，我想与上面这个有关系的。
要记住：我们进行外科换药的目的是：两个提供。
即：
1、为创面提供一个相对无菌的环境，以免再次受到攻击。
2、为创面提供一个相对利于生长，愈合的环境，使其尽早愈合。
换药的目的主要是：1.观察伤口2.去除坏死组织3.清洁创面4.引流通畅5.促进组织生长。
3，对于感染严重的创面有时单纯冲洗要做到清洁创面比较难，可以采用“泡澡”的方法，虽然文献上报道有使感染扩散的可能，但我觉得多更换几次“洗澡水”感染扩散的可能几乎不可能。
研究表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用，但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6-8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好3-4次/日），很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷，头1-2次效果是非常好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。
凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。
高渗葡萄糖为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用,对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者,下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者,浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。
化脓创口的处理。一般如果创口化脓有脓液流出或可触及波动感，就要及时敞开引流，千万不要抱着侥幸的心理，期待它会吸收，引流是最好的方法，敞开以后须尽量将创口里的坏死组织彻底清楚，如果一次性无法全部清处，可以在以后的换药时逐步清除。然后填赛稀释的PVP-I纱条，充分引流，不宜填赛过紧影响血供且不利引流。当然也可以用生理盐水纱条。或者外敷抗生素，如青霉素，庆大等。
我们 一期闭合创口 用酒精 和 强力消毒碘
开放创口 用生理盐水 和 强力消毒碘
高渗盐水 用在 创面 水肿 较重时用
葡萄糖和胰岛素 多用在 创面 营养 不良 生长较慢时用
换药原则 1无菌 2 保护创面 3促进生长
换药的时候可以适当刮除表面的水肿或欠新鲜的肉芽，再用糜蛋白酶湿敷，这样可以促进局部组织愈合
感染伤口或者术后脂肪液化伤口，应及时间断拆线引流，用碘酒、酒精消毒伤口周围后，用手将伤口内脓汁尽量挤出，并用20ml注射器抽取庆大霉素（轻者）或万古霉素（重者）去掉针头直接钝性扎引流口直接冲洗并回抽冲洗液。可不放纱布引流条，一般两三次就可去除感染、封口。
在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化,我们的经验是广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开),培养+药敏,加强换药.若培养阳性就是感染喽.
大家都知道这样的切口要换好长时间,我们为了缩短时间,减轻病人的经济负担,我们在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素,@@@@@向切口中放置葡萄糖粉@@@@@.每天换药,待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长.新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合即可.我们做了对照,明显缩短了时间.
谈谈下肢脉管炎截肢术后，切口不愈合在换药方面的一点体会：