外科决策的技巧与艺术

外科医生天天在做出各种决策，如安排什么化验检查？化验的结果意味着什么？用什么药？选择什么影像检查？影像检查的结果意味着什么？是否需要手术？何时手术？做什么手术等。那么，什么是最佳的决策？同样的临床资料，不同的医生会产生不同的决策方案，而不同的方案可能决定病人的生与死，事业的成与败。为什么会有这样如此大的差别？其原因何在？
时代在变化，我们的观念怎么变？医学模式在变化，我们怎么去适应？决策模式在变化，我们怎么去应用？外科本身在变化，我们怎么去应对？医疗法规在变化，我们怎么样保护自己？医疗环境在变化，外科事业怎么发展？外科是一个高风险的行业，我们如何规避风险？外科本身又是一种事业，外科医生如何求生存、求发展？问题可以归纳为三类，外科医生如何管理病人，如何管理自己，如何管理科室。
什么叫管理？诺贝尔经济学奖获得者赫伯特•西蒙说：“管理即制定决策。” 我对上述十个问题进行了长时间的思考，参阅了大量的文献，从理论上寻找依据，结合自己多年的实践经验，深刻认识到要解决好这些问题，要先有战略性决策，其次是战术性措施决策，最后是具体的行动计划。我们用缩小的方法来观察全局，用放大的方法来分析细节，然后，再进行综合。
战略思考与出路
一个人的成功总是经历过一个完美的合理的思想过程。思想分战略思想和战术思想。美国战略思想家勒特韦克（Edward N.Luttwak）曾指出：“战略要求把许多个别问题纳入一个系统之中，并拟定长期计划以解决整个问题。”
在西方战略大师之中，最值得敬佩的人应为法国的博弗尔将军 (Andre Bearfre)。他的名言：战略就是思想方法（a method of thought）。这句话不仅是空前的创见，而且的确是至理名言。战略研究可以分为三大部门：战略思想、战略计划、战略行动。思想不仅是全部过程中的第一阶段，而且也是全部过程的基础。若不思又焉能计，若不计又焉能行？所谓战略性决策，就是要从宏观上分析和把握解决问题的原则，要从观念上转变，理念上创新。我们用放大的方法来分析细节，用缩小的方法来观察全局，然后进行综合。
在思想、计划、行动三个层次之中，以思想的境界最高，最具有抽象性和总体性的意识。思想不是科学而是艺术，甚至还会深入到哲学的境界。
思想的目的在于创造（creation），以达到推陈出新的目的，可能需要历经三个步骤：整合（Integretion）、想像（Imagination）、创新（Innovation）。此三者的英文都是以“I”为首，所以可简称之为“3I”。
推陈出新的前提是批判吸收，对于已有旧观念又必须经常加以修正（Revising）、重组（Recombination）和再排（Reordering）。此三者的英文都是“R”为首，故又可称之为“3R”。
研究外科决策的技巧与艺术的出路在“科际整合”，要广泛吸收其他学科的思想，如战略学，军事学，谋略学，商学和哲学。因为，所有的思想家，无分古今中外，不管其所研究的是何种学问，但其最后和最高的阶段必然是走入哲学的境界。
战略决策——思想方法
所谓战略性决策，就是要从宏观上分析和把握解决问题的原则，要从观念上转变，理念上创新。
首先，要以变应变。医生作为一种社会的职业，时代在变，社会公众的需求在变，外科本身在变，医疗法规在变，医疗环境在变，一切都在变。因此，医生自身也要变，要主动积极去应对变化了的新形势，不断地调整自己，协调好自己与周围环境的关系，减少办事的阻力，推动事业的成功。
第二，要以不变应万变。常规做法，以变应变，特殊情况，以不变应万变。外科既是一门科学(science)，又是一门艺术(art)，这点是不变的。我们要不断提升外科诊治的水平，保持科学和艺术与时俱进，这就是以不变应万变。
第三，要将外科手术的危险性提升到战斗的水平。外科手术好比是一场战斗，兵法云 “兵者危事也”，外科医生应充分认识到“手术危事也”。
第四，要将军事思想渗透到外科决策中。孙子曰，“故善战者，立于不败之地，而不失敌之败也。是故胜兵先胜而后求战，败兵先战而后求胜。” 强调不打无准备之仗，不打无把握之仗。又如“战不过攻守，法不过奇正”，外科的治疗可以概括为“攻”的手术和“守”的非手术。一般而言，传统思维为“正”，超常思维为“奇”，正亦胜，奇亦胜。
第五，要将市场经济的基本原则和商战的决策方法应用到外科决策中。如将就市场经济逆风进取、人弃我取的思路应用到外科专业的选择上，今天热门的专业，明天可能冷却；今天不发达的弱势学科，明天可能强大。
第六，要研究决策的普遍规律和通用技能。研究外科决策不仅要从某一个具体病例入手，还要从宏观的角度和战略高度，探寻决策的普遍规律和通用技能，提高决策的合理性、正确性、有效性。在外科决策中融入军事思想、市场营销理念和商战决策方法，将三者合理的内核有机地、巧妙地、合理地整合在一起，形成一套全新的思维方法。
第七，要全面提升外科医生自身的素质。任何决策都是由“人”做出的，也是靠“人”去执行的，即决策靠人，执行决策亦靠人。因此，人的知识、技术、思想、品德和作风在决策中起非常重要的作用，即人是决策的第一要素。
第八，在“人”的素质中，品行是第一位的。苏联的马卡连柯说过，“品行是一种复杂的成果，不仅是意识的成果，而且也是知识、力量、习惯、技能、适应、胆量、健康以及最重要的社会经验的成果。”
第九，决策无小事，成败一念间。“决策是生命”，在外科日常工作中具有如此重要而又现实的意义。
第十，决策是科学性和艺术性的统一。临床决策是一门学问，也是一门艺术。所谓科学性是指决策的依据有客观性，以充分的事实、资料、数据和信息为依据；决策的分析有理论性、逻辑性和系统性，对大量的资料和数据按照事物的内在联系进行分析、计算、比较、推理和归纳。所谓艺术性是指每项工作的最高境界，使日常的每项工作达到炉火纯青、水rujiao融的地步。它来自决策者的热情、经验、直觉、本能和个性。科学和艺术的完美结合，是通过不断实践-学习-思考-总结而逐步达到的。